隨著個人素質的提升，報告使用的頻率越來越高，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。優秀的報告都具備一些什么特點呢？又該怎么寫呢？下面是小編帶來的優秀報告范文，希望大家能夠喜歡!

因身體原因辭職報告篇一

您好！

在提交這份辭職報告前，我思考了很久。最后考慮到自己的身體狀況和公司發展進度，我覺得我不適合自己現在的工作，希望您能看在我以前認真工作的份上，能夠允許我這次突然的離去。

來公司已經幾年了，在這幾年中我在公司不管是工作還是和同事間相處，我都感到非常的高興，我對公司也已經有了深厚的感情，如果不是這次身體不適，我也是萬萬不會在此刻提交我的辭職報告的。

在最近這幾個月我因為自己身體的原因，在工作時 感到越來越力不從心，導致這幾個月工作也做的不是很好，您因為這件事還批評過我幾次。當時我并沒有引起重視，認為自己只要繼續堅持下就會變得和以前一樣，但是結果往往不盡人意。在這幾天在工作方面我也是覺的越來越累，我認為我現在的身體狀況并不適合再工作下去了。于是在昨天我去醫院體驗了，醫生建議我現在應該多多休息，在家靜養，最好暫時不要從事這種壓力較大的工作。不僅僅是為了自己的身體著想，更多的是怕更不上公司單位團隊的進度，耽誤了工作。 這幾年我在公司學習到了很多專業上的知識，在公司交給我的也遠遠不止這些，我十分感謝公司這幾年對我的栽培。領導也經常指導我的工作，在工作中給我提過很多次中肯的建議，讓我在工作中少走了很多彎路，我也十分感激領導對我細心的教育。公司給我的待遇也很好，公司的福利也很好，但是我這次因為身體的原因不得不選擇離開，希望領導諒解。我也非常遺憾以后不能在公司繼續工作，但是我也會在私下一直默默關注著公司的。

最后，祝公司越辦越好，生意興隆。祝各位同事和領導萬事勝意，天天開心。

此致

敬禮！

辭職人：xxx

20xx年xx月xx日

因身體原因辭職報告篇二

尊敬的領導：

您好！

回想起領導在以往幼兒園教學工作中提供的幫助著實令我感到十分榮幸，而我在擔任幼兒園教師期間也兢兢業業地對待著教學工作并獲得了家長的認可，若非意外狀況產生的話我也希望能夠始終在幼兒園從事教學工作，實際上前段時間的體檢才讓我發現自己患上了流感并不利于教學工作的展開，無論是為了孩子的健康成長著想還是為了維護幼兒園的聲譽都應該辭去當前的教學工作比較好。

盡管以往也曾在教學工作中遇到過難題卻也能在其他老師的指導中豁然開朗，而我在肩負起這份責任以后也認真對待著班上孩子的教學工作并取得了不錯得成果，無論是幼兒園往年的畢業季還是召開的家長會都有著自己辛勤工作的身影，因為我明白選擇了教育事業就應該為了幼兒園孩子的成長負責才不會辜負教師的稱號，所幸能夠在教學工作中獲得領導的支持讓我在提升自身執教水平的同時更加注重孩子的成長，而且我覺得幼兒教師的工作比較適合自己并愿意為之付出不少努力。

由于今年流感問題的嚴重性讓我在體檢過后感到十分擔心，畢竟若是繼續留在幼兒園執教的話很有可能為孩子們帶來感染的危機，無論是出于幼兒教師的職業道德還是為了維護幼兒園的聲譽著想都不應該這般自私，因此我在尋找治療契機的同時也選擇暫時辭去幼兒園教師的工作以免造成感染，再加上年幼的孩子們正處于免疫力較低的階段自然需要避免接觸才行，更何況考慮到孩子家長的感受自然不能夠這般自私才能讓他們獲得更好的成長。

實際上在身體不適的情況下依舊選擇在幼兒園執教很有可能帶來聲譽方面的負面影響，出于對教育事業的熱忱之心讓我不得不忍痛放棄心愛的幼兒教學工作，希望得到領導理解的同時也會令我在家專心調養身體以免早日獲得好轉，否則的話因為自身的病情為孩子的成長帶來不好的影響自然是難以令人感到愉快的事情，另外我在處理以往堆積教學任務的同時也選擇讓熟悉班級事務的xx老師接手自己當前的工作。

我準備最遲下周正式辭職離開幼兒園并選擇回家治療所患的流感，感謝領導以往在教學工作中提供支持的同時也希望您能理解身體不便的狀況，而我也對后續的教學工作進行了合理安排從而在辭職以后也不會影響到原本的教學進度，因此我會緬懷以往在教學工作中的得失并盡快調養好身體狀況。

此致

敬禮！

辭職人：xxx

20xx年x月x日

因身體原因辭職報告篇三

尊敬的領導：

您好！

加入公司也有多年時間了，我覺得自己有了思想上的進步，學習上的提高，更不用說在公司領導的栽培下一步步走上更高點。我想在公司繼續奮斗下去，在公司領導的帶領下將公司推向輝煌。但是不幸的是，我在這么多年的工作中由于不注意身體，導致身體狀況出現了問題。所以在此向您提出辭職，為了將身體修養好。

在公司的日子令我相當留戀，我想一直在公司工作，但是上次因為體檢出現了小問題，我就去了醫院做了一個詳細的檢查。醫生對我說，我不能再這樣廢寢忘食下去了，再者多年的作息習慣顛倒，煙酒不忌，荒廢鍛煉，導致我一直處在虛弱狀態，再這樣下去一定會出事。為了健康著想建議辭去工作，糾正作息，好好飲食，鍛煉身體，對自己多想一點。

這么多年我一直在公司，為公司的美好未來不懈奮斗，我的身體向我發出了警告，醫生也建議我好好休息一段時間，也是為了更好地工作。但是我自己的身體我還是有一點數，這一去修養就不知道要多久，我不能一直請假，占了公司的資源，對公司做不了貢獻，耽誤了工作。健康是一個人的基礎，為了自己著想，也為了不拖累公司的進度，所以我決定辭職，將身體修養好再來為公司的輝煌添磚加瓦。望批準！

最后我祝愿公司一切順利，走向輝煌。

此致

敬禮!

姓名：

日期： 年 月 日

因身體原因辭職報告篇四

尊敬的總監：

你好！

因為我身體的原因，調養快一個月，醫院仍然覺得我目前還要休息，不能承受壓力并要保持愉悅的生活氛圍，暫時不能去公司工作，為了不耽誤公司的工作，我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。

我會在近期身體稍微舒適一點的時候去公司辦理工作交接手續。

來到xx也快兩年了，有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。

公司平等的人際關系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工工作，開心的學習。

最后祝公司在今年蓬勃發展，取得更加優異的成績；祝愿公司上下所有領導和員工身體健康，萬事如意！

我為能在xx工作過感到無比的榮幸和自豪，我會懷念在這里的每時每刻，感謝公司給了我這么一個機會。

在公司這一年多里，公司領導和周圍同事給了我無比的照顧和關懷，讓我深切的感受到了公司倡導的人情化管理給我們帶來的親切和溫馨。

我深信，公司將沿著通往勝利彼岸的高速軌道飛速前進，將一如既往的在xx咨詢業領域領航！我真誠的懇請公司領導批準我的辭職申請，在這里我表示衷心的感謝，同時祝愿公司不斷壯大發展！

此致

敬禮！

辭職人：xxx

20xx年x月x日

因身體原因辭職報告篇五

尊敬的園長：

您好！

我是幼兒園里負責xx班的老師xxx。很抱歉在這個時候來打擾您的工作。但近期來，因為自身的健康問題愈發嚴重，考慮到自身的身體和今后的發展，我期望在此向您提出辭職申請，望您能體諒。

回顧至今，我在這個抉擇上真的徘徊了很久的時間。作為一名幼兒教師，一邊我熱愛著教師的光榮職責，不舍得離開自己親愛的學生和深愛的教育崗位。但另一邊，自己的身體情況也的越來越糟糕，甚至開始影響到我正常的工作情況。如今，在深刻的考慮了自身的情況后，我還是決定向您提出辭職的申請。畢竟身體的工作的.本錢，我也希望能帶著一副健康的身體去教育幼兒們，這樣才能作為幼兒的榜樣，才能給教導給他們更加積極健康的知識！

回顧這些年的經歷，我首先要感謝您在工作中對我的照顧和幫助。您是一位負責的領導。在工作中，您總是關心和照顧著我。還指導我做好xx幼師的工作，讓我在教育的道路上有了很多的進步和成長。

我知道，自己此次辭職的決定算不上是一個負責的老師，站在這個光輝的崗位上，但我卻沒能盡職的將自己教導下的班級引導好，不能親自帶領他們成長至畢業我真的感到十分的遺憾。但我也明白，自己現在的身體情況實在糟糕，每天照顧幼兒，管理這么多孩子，讓我的身體越來越吃不消，這樣下去，不僅我的身體情況會越來越糟糕，連教育也出現問題。

在幼兒園中，教師是孩子們的榜樣，也是家長么你評判幼兒園是否出色的重要標準之一。近期來，我也感到自己的問題給家長留下了一些不好的印象。我也不希望繼續因為自己身體虛弱的原因給幼兒園帶來影響，為此，還望您能批準我的辭職。

目前，我會在遞交這份辭職報告后按照幼兒園的規定繼續負責自身的工作，并在這段時間里處理好自己手頭的工作任務，準備好班級和責任的交接。為此，還請您能盡快回復我，并安排好xx班的交接任務。

這段在xx幼兒園工作的日子真的給我帶來了很多的成長和收獲，我喜歡xx幼兒園這個充滿歡笑的大家庭。也在此祝愿xx幼兒園的小朋友們健康成長，學習進步！祝各位領導和老師們，工作順利，希望xx幼兒園不斷發展，成為人才輩出的出色校園！

此致

敬禮！

辭職申請人：xxx

20xx年x月x日

因身體原因辭職報告篇六

尊敬的公司領導：

你好！

來到這里已經二年了，在這二年里，我認識了我最尊敬的領導，結識了我最要好的朋友，可是，我現在卻不得不有違公司領導與同事的期望，我要職去我最心愛的這份工作了。

一直以來，我只感覺胃不太好，上周五到醫院檢查，醫生建議我休息治療，自感身體需要一段時間調養，難以再為公司盡微薄之力。來公司這二年里，自感能力不足，公司領導和同事都是我的老師，從你們身上，我學到了很多東西，謝謝你們，我真的要謝謝你們。由于自己能力不足，所以每天的工作都不敢有絲毫懈怠，從一個話務員到現在的做財務，一步一步走到現，我也感覺很累了，希望能借這次休養的時候，調整心情，也充實自己因身體原因離職的辭職信范文3篇因身體原因離職的辭職信范文3篇。

提出辭職對我來說是既感遺憾又感幸運。遺憾的是我將要離開我工作和為之努力和奮斗的團隊，從此將不能再像我的隊友和朋友一樣為公司盡職了，幸運的是我及時檢查，知道了身體方面的問題，可以有段時間休整，可以再靜靜地考慮一下將來了。

說實話，要離開這個已經熟悉或者說已經產生強烈認同感和依賴感的集體，心里難免會有很多的依戀和不舍，在我休整與調養期間，我還是會回來看大家，希望大家仍能把我當成同事，當成朋友。在我心中，你們永遠是我的好領導，好同事，好朋友，與你們一起工作的日子我永遠不會忘記，這是我工作之中一段最美的時光，與你建立起的這段友誼是我一生的財富。

懇請領導批準我的辭呈，我將圓滿做好交接工作。

最后，祝領導和同事們身體健康，萬事如意，祝公司事業蓬勃發展，業績蒸蒸日上因身體原因離職的辭職信范文3篇求職信。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

因身體原因辭職報告篇七

尊敬的公司領導：

你好!來到這里已經二年了，在這二年里，我認識了我最尊敬的領導，結識了我最要好的朋友，可是，我現在卻不得不有違公司領導與同事的期望，我要職去我最心愛的這份工作了。

一直以來，我只感覺胃不太好，上周五到醫院檢查，醫生建議我休息治療，自感身體需要一段時間調養，難以再為公司盡微薄之力。來公司這二年里，自感能力不足，公司領導和同事都是我的老師，從你們身上，我學到了很多東西，謝謝你們，我真的要謝謝你們。由于自己能力不足，所以每天的工作都不敢有絲毫懈怠，從一個話務員到現在的做財務，一步一步走到現，我也感覺很累了，希望能借這次休養的時候，調整心情，也充實自己因身體原因。

提出辭職對我來說是既感遺憾又感幸運。遺憾的是我將要離開我工作和為之努力和奮斗的團隊，從此將不能再像我的隊友和朋友一樣為公司盡職了，幸運的是我及時檢查，知道了身體方面的問題，可以有段時間休整，可以再靜靜地考慮一下將來了。

說實話，要離開這個已經熟悉或者說已經產生強烈認同感和依賴感的集體，心里難免會有很多的依戀和不舍，在我休整與調養期間，我還是會回來看大家，希望大家仍能把我當成同事，當成朋友。在我心中，你們永遠是我的好領導，好同事，好朋友，與你們一起工作的日子我永遠不會忘記，這是我工作之中一段最美的時光，與你建立起的這段友誼是我一生的財富。

懇請領導批準我的辭呈，我將圓滿做好交接工作。

最后，祝領導和同事們身體健康，萬事如意，祝公司事業蓬勃發展，業績蒸蒸日上因身體原因。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

因身體原因辭職報告篇八

尊敬的領導：

您好！

我是xx班的幼教老師xxx。近期，因為自身身體健康原因的問題，我在工作和生活上都受到了不少的影響。經過嚴謹的考慮，我決定在此向您申請辭去xx班幼教的崗位，望您能盡早安排準備。

對于如今的這個決定，我很遺憾，也很慚愧。我勵志成為一名幼兒教育者，也一直在這條道路上努力和奮斗著。此次選擇辭職，并非是因為我想放棄教育事業，更不是因為對xx幼兒園有不滿。實在是自身的健康問題嚴重影響了工作和生活，無奈做出了這個選擇。

其實從很早開始，我的嗓子就開始感到不舒服。因為作為教師而言，經常要用到的嗓子，對幼兒教師而言，經常要提醒小朋友，帶領他們一起做活動，那么就不時要保持較高的嗓音。這樣的消耗，再加上整天走來走去的體力。我的嗓子也一天天的累積下了問題。

當然，為了自己的健康問題我之前就已經去看了醫生，也吃了一些藥和保養品。但畢竟對老師來說，嗓子是每天都必須要用到的，即使有了治療，但仍然沒有太多的好轉。如今我實在沒有辦法，我必須先停下自己的工作，修養好自己的身體才能再做打算。

在做出要離開的決定的時候，我也真的十分的慚愧。不僅僅是因為我是xx幼兒園的一員，更是因為我是這些幼兒的老師，是站在講臺上的人！但我卻要拋下自己的學生離開。這使得我無比的愧疚。但畢竟我自己也已經到了極限，實在有心而無力。

相信您也已經了解了我現在的情況，如今我已經很難繼續這份崗位了，為了自己的身體，也是為了幼兒園的教育質量，我期望能在上交這份辭職報告后的一個月后，也就是x月x日左右正式離開公司，還望您能盡早安排。

回顧這些年，自我進入xx幼兒園開始，我一直在各位的照顧下努力學習。我是一名教育的新手，在很多地方，都是多虧了您和大家的指點才能順利的完成。雖然如今我也有了自己的成長，但卻依舊有不少的不足。但我相信，此次的離開并不是永久，我會調養好自己，并在一番準備之后重回教育的行業！

我也相信，在您的領導下，xx幼兒園一定能蓬勃發展，各位小朋友們，也一定能成長為出色的學生，飛向更高的天空！

我在此祝愿xx幼兒園永遠充滿歡樂和喜悅！

此致

敬禮！

辭職申請人：xxx

20xx年x月x日

因身體原因辭職報告篇九

尊敬的領導：

您好！

實在是抱歉，我沒有想到自己有一天也會給您遞交這封信，我一直覺得自己會一直忠于公司，和公司一起共同進退，共同成長。可是現在很遺憾自己因為身體原因不能繼續再在公司做下去了，真的很不舍，很遺憾。

我是在公司剛開始成立不久之后，就一直在公司，一直跟著您，一直在盡心盡力的為公司做事，所以不說對公司沒有功勞也有苦勞，我也在加入公司之后，和公司一起進步，一起成長，看著公司從一個小小的起步公司發展到現在這樣的一個大公司，可是就在公司最重要的發展的時候，我因為自己身體的原因不能繼續陪伴公司了，感到自己很遺憾，我見證過公司最失落的時候，也見證了公司發展最快的時候，可是現在我卻不能見證公司最繁榮的時候了，說不失落肯定是假的，如若不是自己的身體出現了問題，我一定不會選擇在這個時候辭職，我也一定不會離開公司，從我加入公司到現在我從來沒有想過，自己在有生之年會有一天要離開公司，真是世事難料，在公司的這些日子里，我每天都在為公司的資金而努力，不管是公司的固定資還是流動資金，我都能夠掌握清楚，我知道一家公司的財務對公司是極其重要的，但是現在實在是沒有辦法的辦法，早在幾天前，因為自己長年的財務工作，每天對著電腦，對著賬本，對著報表，每天都有核對不完的數目，自己的眼睛過去疲勞，導致自己現在裸眼視力近乎于失明，醫生強烈要求我，希望我能夠動手術解決自己的這個問題，在動完手術之后也不可能再接觸這種事情了，不光是電腦，就連手機這種輻射不大的東西都要少用，我也問了醫生自己這樣調養大概要多久，醫生也不能給我明確的答復，所以這樣的事情不得已讓我放棄自己對年的財務工作，希望您能夠諒解我，對于我的離開我也是非常的難過，對自己以前用眼不注意感到悔恨萬千，但是現在后悔已經沒有用了，我只能選擇接受。

為了不影響公司的運作，我決定自己在兩個月之后正式離職，這樣就不會影響到公司的發展，給公司留足尋找替代我的人，不能讓公司因為我的離開而受到一絲一毫的影響，我也會將自己的公司交接給接替我的那位。

在未來，我永遠不會忘記自己在公司的日子，不會忘記和您一起，和公司一起拼搏的歲月，對公司永懷感恩。

此致

敬禮！

辭職人：xxx

20xx年x月x日

因身體原因辭職報告篇十

尊敬的領導：

非常感謝領導給予在西安楊森工作的機會以及在這兩年里對我的幫助和關懷!由于某些原因，今天我在這里提出辭職申請。

我要離開公司了!雖然我心里也真的不愿意，但我不得不這樣選擇。您知道雖然我是個女孩，但我并不是個怕吃苦的人。而讓我感到難堪的是，身體不好，居然成了我這次離開公司的理由。雖然我的毛病不是什么大問題，但醫生的一再叮囑要我好好靜養，卻令我不得不認真對待。

您知道，對于一個女孩來說一份好的工作固然重要，但一個健康的身體卻是一切的根本。我是一個理智而現實的人，雖然事業上的進步也是我的夢想，但我不敢去拼什么青春。健康對我來說，真的比什么都要重要。以我現在的身體狀況，已經不能再勝任您交給我的工作，所以我不想為難自己，更不愿讓您及公司為難，我必須要離開了。

我真的需要休息一段時間，我不想自己這樣的年齡就有著這樣或那樣的隱疾。盡管我知道這樣的理由在別人看來并不算是什么，但對我來說它真的很重要，這點還希望你理解與諒解。加入公司以來，您對我的器重與信任，令我非常感動，也成為激勵我努力工作的動力。在您及同事們的熱心指導與悉心幫助下，我個人無論是業務素養的提高，還是社會閱歷的豐富都是非常明顯的。

我真心的感謝公司領導一直以來對我的信任，感謝身邊同事對我的關心和幫助，很榮幸自己成為過公司的一員，我確信在公司的這段工作和學習的經歷和經驗將成為我一生寶貴的財富。

祝公司業務蒸蒸日上，取得更大的成功!

此致!

敬禮

申請人：

因身體原因辭職報告篇十一

尊敬的領導：

您好！

我是學校xx班的班主任，在學校已從教二十余年。現因我的身體原因和一些其它的原因向學校正式提出辭職。考慮到這段時間學校事務繁忙，所以我就長話短說，不耽誤學校領導的時間。只希望領導能夠好好的用心把我這份下了很大的決心才寫來的檢討書看完，好好的考慮一下我的現實狀況，然后再來定奪我的去留吧。我也相信以領導的通情達理，一定會同意我的這份辭職報告，讓我離開學校的。而且您在平時都是很關心我們這些老師的，所以這次也希望您能夠多體諒體諒我。

首先，我要辭職的第一個原因，就是我的身體已經不允許我在這樣帶班了。在這從教的二十余年里，我的身體被我一天一天的拖垮。回顧我這些年來上的課，因為我給自己的壓力很大，和對學生以及對我個人的工作要求都很高。所以幾乎每天都是備課到晚上一兩點，幾乎每天都是站在講臺上扯著喉嚨喊，只為了帶出一個好班來，只為了能教出一群懂事又聽話，成績還優秀的同學來。這才把我的身體給搞垮了，就在上個月我的腰疼發作的厲害，所以就去醫院做了個檢查，才發現我身上到處都是毛病。咽喉炎、慢性胃炎、腰間盤突出等等，雖然這些都不算是什么大病，但是長期的拖下去，不去治療也不是個辦法，最后還是會惡化，所以我現在著實不能夠再這么工作下去了。雖然我還想再多教同學們幾年，再看看他們的成長，但是我不能不為自己的身體著想，不能不為家人著想。

再一個原因就是我們一家打算要搬到其它的城市去發展了。因為我們所住的地方就要拆遷了，而正好大兒子那邊在xx城市買了一套房，暫時還無人居住，所以他讓我們搬到xx城。我們考慮到那邊的天氣溫暖，氣候宜人，適合我們居住，同時也能讓我好好的養病。所以經過我們的商量討論，我老伴一致同意我們搬去那邊住。我雖然心里邊很放不下這邊的學校和孩子們，但是我如果呆在這邊的話，等房子拆遷了，我就沒地方住了，而且也不能任由老伴一個人去到xx城市。所以綜合考慮，我只能離開學校，離開我們生活了多年的城市，隨她一起去xx地生活和發展。

我很抱歉，在學校這么繁忙的時候，我不但沒能幫上忙，反而還提出辭職，讓領導憂心。可是現實的是，我已經到不得不提的地步，我在學校工作了二十多年，早已習慣了一早醒來就聽到孩子們朗朗的讀書聲，早已習慣了每天站在三尺講臺上，教給孩子們知識。如果不是疾病影響，生活所迫，誰又會忍心離去。所以領導還請您答應我的離職申請，讓我不再為難。

此致

敬禮！

辭職人：xx

20xx年xx月xx日

因身體原因辭職報告篇十二

尊敬的領導：

您好！

我來學校已經好幾年了，在這幾年的時間里我工作的很順利，同時也很開心，遞交這份辭職報告，我心中也是萬分無賴，但是“天下無不散之筵席”，這次我因為身體原因不得不向各位說再見了。

就在前幾個月我就感覺上課時越來越累，總感覺力不從心，嚴重降低了教學進度和教學質量，在上個月考中我教導的班級成績有一定的下滑，我將這歸咎于自己的原因。同學們現在臨近期中考試，學習都很認真努力，我覺得我很對不起他們。如果在這樣下去，事情只會更加嚴重，所以我們要及時阻止這件事的發生，這是我辭職的最主要的原因，我不能因為自己身體的原因而拖累孩子們的成績。

我因為身體不適的原因，最近一段時間總是頻繁請假，在請假的這一段時間里，都是其他班的老師幫我代的課。我很感謝這些老師，但是突然增加了他們的工作力度和強度，長期下去也會感到很不滿，想到這里我感到很自責，因經常不得不請假影響了其他老師的休息時間。而且這樣下去也不是一個好辦法，不管是在同學間還是在其他老師間影響也不是很好。這也是我辭職的一個很重要的原因。

最后，我的身體是真的不能在勝任教師這個工作了，已經好幾次我在上課時，因為突然的身體不適而中斷課程，害得同學們和其他老師都很擔心。我也曾經想要帶病堅持下去，但是在嘗試之后并沒有取得理想的效果，反而越來越糟。我最后去醫院時醫生也建議我先靜養一段時間，最好還是等身體好了后再重新工作，不然身體只會越來越糟，我也考慮了很久認為這是最好的解決方法，所以請原諒和理解我此次的行為，并批準我的請求，謝謝！

此致

敬禮!

姓名：

日期： 年 月 日