每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優質的范文嗎？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇一

你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****

在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

***市人民法院

申請人：

年月日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇二

申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。

嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。

被申請人： 被申請人 法定代表人：

法定代表人 職務： ， 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)： 年 月

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇三

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇四

工傷職工姓名:

性別:x

年齡: x歲

籍貫: xx省xx市

職業：xx；

身份證件號碼：xxxxxxxxx；

家庭住址：xxxxxxxx

申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

申請方聯系人：xxx；

申請方聯系電話：xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x

用人單位名稱及地址：xxx工傷認定時間：xx年xx月xx日

收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級

申請再次鑒定的事實與理由：

（內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間）

申請方：xxx

申請日期：xx年xx月xx日

申請方所附材料：

發生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供復印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇五

法定代表人：張鐵成

申請事項：

對冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監督局發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確，“本標準適用于職工中經當地勞動部門證明屬于工傷，或經衛生行政部門批準具有職業病診斷權的醫療衛生機構診斷為職業病后，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當地勞動部門證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑒定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

該鑒定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據說明被鑒定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上，河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出地冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇六

申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

被申請人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：___

________年____月____日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇七

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇八

申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯系電話：xx

被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯系電話：xx

請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

事實與理由：

本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動鑒定委員會寄送的xx《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

1、xx

2、xx

3、xx

綜上所述，我們依法xx《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向xx勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

特此申請，盼依法鑒定!

此致

申請人：xx

20xx年x月x日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇九

申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇十

申請人：xx

法定代表人：xx

地址：xx

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

深圳市xxx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx

xx年x月x日

工傷鑒定申請書樣板圖 工傷鑒定申請書樣板圖 個人篇十一

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日