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分家贍養(yǎng)協(xié)議 法律效力篇一
被贍養(yǎng)人姓名：
父親：——————?母親：————
贍養(yǎng)人姓名：
長子：——————?次子：————
為維護被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，切實保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。
1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù)，各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對被贍養(yǎng)人經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。贍養(yǎng)人應(yīng)尊重被贍養(yǎng)人的生活習(xí)慣、宗教信仰、隱私，禁止侮辱、誹謗、毆打、虐待和遺棄被贍養(yǎng)人。贍養(yǎng)人的配偶應(yīng)當(dāng)協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)，贍養(yǎng)人家庭成員應(yīng)尊重、照顧被贍養(yǎng)人。被贍養(yǎng)人所需的各項贍養(yǎng)費用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟狀況協(xié)商負(fù)擔(dān)。
2、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟條件允許的情況下，按照自愿、量力的原則，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助，酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。被贍養(yǎng)人在力所能及的情況下可以給予贍養(yǎng)人一定的幫助，但贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動。
3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護，未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意或者授權(quán)，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得強占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓或者拆除。經(jīng)被贍養(yǎng)人同意由贍養(yǎng)人出資翻建的，應(yīng)當(dāng)明確被贍養(yǎng)人享有的產(chǎn)權(quán)和居住權(quán)。
4、贍養(yǎng)人不得強行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開贍養(yǎng)。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)尊重被贍養(yǎng)人的婚姻自由，被贍養(yǎng)人有權(quán)攜帶自有財產(chǎn)再婚;贍養(yǎng)人及其家庭成員不得以被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系發(fā)生變化為由，強占、分割、隱匿、損毀屬于被贍養(yǎng)人的房屋及其他財產(chǎn)，或者限制被贍養(yǎng)人對其所有財產(chǎn)的使用和處分。被贍養(yǎng)人再婚的，贍養(yǎng)人仍有贍養(yǎng)的義務(wù)，不得以此為借口不盡贍養(yǎng)義務(wù)。
5、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法繼承配偶、父母、子女的遺產(chǎn)和接受遺贈。被贍養(yǎng)人的財產(chǎn)依法由被贍養(yǎng)人自主支配，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得向被贍養(yǎng)人強行索取。贍養(yǎng)人中經(jīng)濟條件較好的，可以對被贍養(yǎng)人適當(dāng)多增加贍養(yǎng)費，經(jīng)濟條件較差的，在征得被贍養(yǎng)人和其他贍養(yǎng)人同意的情況下可以適當(dāng)減少贍養(yǎng)費。
1、贍養(yǎng)人應(yīng)保證被贍養(yǎng)人每年添置兩套外衣、一套內(nèi)衣、鞋帽等個人物品，所需費用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。贍養(yǎng)人保證被贍養(yǎng)人的衣服、被褥干凈、整潔，被贍養(yǎng)人單獨居住的由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)，被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。
當(dāng)期贍養(yǎng)人是指贍養(yǎng)人按照本協(xié)議輪流贍養(yǎng)、護理、照顧被贍養(yǎng)人，當(dāng)輪到具體的贍養(yǎng)人時，該贍養(yǎng)人即為當(dāng)期贍養(yǎng)人。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu)，保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好，保證每周至少有一頓肉、魚、蛋以及新鮮蔬菜和水果等。食品的購買、烹飪和餐具的清洗，被贍養(yǎng)人單獨居住的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé);被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的，由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人對膳食有特殊要求的，應(yīng)盡量滿足被贍養(yǎng)人的要求。被贍養(yǎng)人單獨居住自己負(fù)責(zé)購買、烹飪的，所需費用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)，在征得被贍養(yǎng)人同意的情況下，贍養(yǎng)人可以提供糧食、蔬菜以及柴、米、油、鹽等實物。
3、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排被贍養(yǎng)人的住房，不得強迫被贍養(yǎng)人遷居條件低劣的房屋。被贍養(yǎng)人單獨居住的，如房屋損毀，贍養(yǎng)人應(yīng)負(fù)責(zé)及時維修，確保被贍養(yǎng)人的住所不破、不漏，衛(wèi)生整潔，費用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。如被贍養(yǎng)人租賃房屋居住的，房租由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。因房屋拆遷被贍養(yǎng)人沒有居住房屋的，被贍養(yǎng)人可以選擇到任何贍養(yǎng)人家居住。被贍養(yǎng)人的拆遷補償款任何贍養(yǎng)人不得截留、侵占。
4、如被贍養(yǎng)人不能自行出行，贍養(yǎng)人應(yīng)安排時間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行，所需交通費由當(dāng)期贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人單獨居住時所需的水、電、煤等日常必須費用由各贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人生活用品、個人用品的更換、維修費用由各贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
5、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護理。被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買藥由當(dāng)期贍養(yǎng)人或同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)，就近購買。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請專人護理。
6、被贍養(yǎng)人生活不能自理時，贍養(yǎng)人自行護理的，每?個月輪換一次，由當(dāng)期贍養(yǎng)人護理。個別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費用。贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個贍養(yǎng)人護理，其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補助，補助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。
7、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的，贍養(yǎng)人要及時給予醫(yī)治、照顧和精心看護，在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人，不得用粗暴蠻橫的語言對待被贍養(yǎng)人。
8、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日，宴會費用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題。
9、贍養(yǎng)人有義務(wù)根據(jù)被贍養(yǎng)人的意愿代耕、代種、收割被贍養(yǎng)人的責(zé)任田、承包田、自留地，照管被贍養(yǎng)人的林木和牲畜等，收益歸被贍養(yǎng)人所有。被贍養(yǎng)人可以對提供勞務(wù)的贍養(yǎng)人給予適當(dāng)補助。
10、贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求代為繳納各種費用，接送物品、郵件。贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求管理其他事務(wù)，其他贍養(yǎng)人不得干涉。
1、被贍養(yǎng)人單獨居住的，贍養(yǎng)人應(yīng)主動上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每?個月輪換一次。
2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長幼順序每?個月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。
1、被贍養(yǎng)人單獨居住的，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費?元。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費，贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對支付贍養(yǎng)費或共同分擔(dān)的費用承擔(dān)舉證責(zé)任。
3、贍養(yǎng)費或共同承擔(dān)的費用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。如被贍養(yǎng)人有退休工資或其他收入的，贍養(yǎng)費或共同承擔(dān)的費用從被贍養(yǎng)人的退休工資或其他收入中優(yōu)先支取，具體由當(dāng)期贍養(yǎng)人、同住贍養(yǎng)人或預(yù)定的監(jiān)護人、被贍養(yǎng)人委托的人負(fù)責(zé)支取。
被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險的，從醫(yī)療保險或醫(yī)療保險卡中支取，醫(yī)療保險不能報銷的或被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護理等費用，由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。被贍養(yǎng)人同意從存款或其他財產(chǎn)中支取的，在保留喪葬費用的前提下，贍養(yǎng)人可以從中支取，不足部分，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
4、贍養(yǎng)協(xié)議的內(nèi)容，根據(jù)實際情況和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r進行調(diào)整;贍養(yǎng)人單獨居住的，贍養(yǎng)費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匚飪r上漲幅度每二年浮動一次，并不低于當(dāng)期贍養(yǎng)人家庭成員生活標(biāo)準(zhǔn)或當(dāng)?shù)刈畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)(以兩者高者為標(biāo)準(zhǔn))。
1、被贍養(yǎng)人的衣、食、住、行、醫(yī)療等費用。
2、被贍養(yǎng)人單獨生活發(fā)生的水、電、煤等生活費用。
3、被贍養(yǎng)人生日宴會費用。
4、喪葬費用等被贍養(yǎng)人花費的其他需要共同分?jǐn)偟馁M用。
1、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事，喪葬費用從被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)中支取，不足部分由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)遵守國家關(guān)于喪葬的有關(guān)規(guī)定，不得鋪張浪費。個別贍養(yǎng)人在未同其他贍養(yǎng)人協(xié)商的情況下，超過正常標(biāo)準(zhǔn)辦理喪事的，所花費的費用，由責(zé)任人自行承擔(dān)。正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)所支出的合理費用，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
3、被贍養(yǎng)人去世后，被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)有遺囑的按遺囑執(zhí)行。沒有遺囑的按照《民法典》的規(guī)定繼承。被贍養(yǎng)人的個人物品、金銀首飾等遺產(chǎn)可以由贍養(yǎng)人通過競價的方式獲得，所得款項按照《民法典》的規(guī)定繼承。
1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。
2、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的，贍養(yǎng)人各方應(yīng)友好協(xié)商;協(xié)商不成的，可以請求村民委員會等調(diào)解組織調(diào)解;調(diào)解不成的，由被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人向被贍養(yǎng)人居住地人民法院起訴。
3、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過程中，各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實事求是、求同存異、最有利于維護被贍養(yǎng)人利益的原則進行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。
1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。
2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費的權(quán)利。
3、贍養(yǎng)人不履行給付贍養(yǎng)費、共同分擔(dān)費用的，除了支付贍養(yǎng)費、共同分擔(dān)的費用外，還應(yīng)按照應(yīng)當(dāng)繳納的贍養(yǎng)費、共同分擔(dān)的費用數(shù)額的每日1%支付違約金。因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養(yǎng)期間的護理人員費用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。
4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時少分或不分。
5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù)，其他贍養(yǎng)人按照長幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
6、本協(xié)議贍養(yǎng)人共同委托?村民委會監(jiān)督執(zhí)行。
7、本協(xié)議共3頁，一式?份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督人、村(居)民委會各執(zhí)一份。
被贍養(yǎng)人
父親：?母親：
贍養(yǎng)人?協(xié)助贍養(yǎng)人
長子：?配偶：
次子：?配偶：
協(xié)議簽訂時間：?年?月?日
協(xié)議簽訂地點：?區(qū)
分家贍養(yǎng)協(xié)議 法律效力篇二
立約人：_______________，男，75歲，_____________市_____________縣_____________村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。
住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________系下列子女之父親。
_____________，女，70歲，_____________市_____________縣_____________村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系_____________之妻。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，男，50歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系長子。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，男，45歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系次子。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，女，41歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系女兒。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_______________
上述家庭成員中兩個兒子均已經(jīng)結(jié)婚另立門戶，女兒也出嫁多年。父母為子女生計考慮，愿將自己所有的祖產(chǎn)北房三間以及子女長大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個兒子結(jié)婚以前所蓋，沒有兒媳份額)。為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，經(jīng)過家庭成員間的充分協(xié)商，達成一致意見，特立此協(xié)議為憑。
一、位于_____________村東與_____________為鄰的祖產(chǎn)舊房屋三間(宅基地使用證姓名：_____________)以及院落使用權(quán)歸_____________所有。
二、位于村東與_____________鄰的新房四間(宅基地使用證姓名：_____________)歸_____________所有。但留西頭一間由_____________夫妻居住至壽終為止。
三、因兩處房產(chǎn)價值不同，差價_____________萬元(人民幣：_______________元整)，由_____________在個人存款中支出_____________萬元給_____________。
四、_____________不分房屋，在_____________夫妻個人存款中支出_____________萬元給_____________。
五、其他財產(chǎn)由父母所有，由家庭成員共同使用，將來歸屬另議。
六、關(guān)于贍養(yǎng)，分家后，兩個兒子分擔(dān)_____________夫妻的晚年生活支出，原則上各家每月給付_____________元或者輪流贍養(yǎng)，醫(yī)療費及其他支出由兒子兩家分擔(dān)。女兒_____________酌情給予幫助。
七、本分家協(xié)議一次分清，差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調(diào)整。
八、本協(xié)議一式四份，父母與子女各執(zhí)一份，全體立約人簽名生效。經(jīng)律師見證報律師事務(wù)所備案一份;
_____________(簽名手印)：_______________年__________月__________日
_____________(簽名手印)：_______________
_____________年__________月__________日_____________(簽名手印)
_____________年__________月__________日_____________簽名手印)
_____________年__________月__________日_____________(簽名手印)
_____________年__________月__________日見證人(簽名)：_______________
_____________年__________月__________日
附：_______________在分家析產(chǎn)時，應(yīng)注意這樣幾點：_______________
(一)分家析產(chǎn)時，要把家庭共有財產(chǎn)和家庭成員的個人財產(chǎn)區(qū)分清楚。分家析產(chǎn)只能是分割家庭共有財產(chǎn)，屬于家庭成員的個人財產(chǎn)是不屬于分割范疇的。
(二)分家析產(chǎn)時，要根據(jù)公平合理的原則，分割家庭共有財產(chǎn)。對家庭共有財產(chǎn)的分割，特別是對某些生產(chǎn)、勞動工具、設(shè)備等財產(chǎn)的分割。要盡可能有利于生產(chǎn)，有利于發(fā)揮家庭成員各自的專長。對于某些特定的不便分割的財產(chǎn)，也可以特別協(xié)議的方式作變通處理，以充分發(fā)揮該項的效用。分家析產(chǎn)直接關(guān)系到家庭成員今后生活安排的問題，因此，應(yīng)當(dāng)通過訂立分家析產(chǎn)協(xié)議書的形式進行，這樣，就不至于有分家后因某項財產(chǎn)產(chǎn)權(quán)的歸屬不清發(fā)生糾紛。這就是一份弟兄分家及贍養(yǎng)協(xié)議了。
分家贍養(yǎng)協(xié)議 法律效力篇三
立約人：_______________，男，75歲，_____________市_____________縣_____________村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。
住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________系下列子女之父親。
_____________，女，70歲，_____________市_____________縣_____________村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系_____________之妻。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，男，50歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系長子。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，男，45歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系次子。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_____________
_____________，女，41歲，_____________市_____________縣_____________村人。高中文化，農(nóng)民，系女兒。住址：_____________縣_____________村。身份證號：_______________
上述家庭成員中兩個兒子均已經(jīng)結(jié)婚另立門戶，女兒也出嫁多年。父母為子女生計考慮，愿將自己所有的祖產(chǎn)北房三間以及子女長大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個兒子結(jié)婚以前所蓋，沒有兒媳份額)。為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，經(jīng)過家庭成員間的充分協(xié)商，達成一致意見，特立此協(xié)議為憑。
一、位于_____________村東與_____________為鄰的祖產(chǎn)舊房屋三間(宅基地使用證姓名：_____________)以及院落使用權(quán)歸_____________所有。
二、位于村東與_____________鄰的新房四間(宅基地使用證姓名：_____________)歸_____________所有。但留西頭一間由_____________夫妻居住至壽終為止。
三、因兩處房產(chǎn)價值不同，差價_____________萬元(人民幣：_______________元整)，由_____________在個人存款中支出_____________萬元給_____________。
四、_____________不分房屋，在_____________夫妻個人存款中支出_____________萬元給_____________。
五、其他財產(chǎn)由父母所有，由家庭成員共同使用，將來歸屬另議。
六、關(guān)于贍養(yǎng)，分家后，兩個兒子分擔(dān)_____________夫妻的晚年生活支出，原則上各家每月給付_____________元或者輪流贍養(yǎng)，醫(yī)療費及其他支出由兒子兩家分擔(dān)。女兒_____________酌情給予幫助。
七、本分家協(xié)議一次分清，差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調(diào)整。
八、本協(xié)議一式四份，父母與子女各執(zhí)一份，全體立約人簽名生效。經(jīng)律師見證報律師事務(wù)所備案一份;
_____________(簽名手印)：_______________年__________月__________日
_____________(簽名手印)：_______________
_____________年__________月__________日_____________(簽名手印)
_____________年__________月__________日_____________簽名手印)
_____________年__________月__________日_____________(簽名手印)
_____________年__________月__________日見證人(簽名)：_______________
_____________年__________月__________日
附：_______________在分家析產(chǎn)時，應(yīng)注意這樣幾點：_______________
(一)分家析產(chǎn)時，要把家庭共有財產(chǎn)和家庭成員的個人財產(chǎn)區(qū)分清楚。分家析產(chǎn)只能是分割家庭共有財產(chǎn)，屬于家庭成員的個人財產(chǎn)是不屬于分割范疇的。
(二)分家析產(chǎn)時，要根據(jù)公平合理的原則，分割家庭共有財產(chǎn)。對家庭共有財產(chǎn)的分割，特別是對某些生產(chǎn)、勞動工具、設(shè)備等財產(chǎn)的分割。要盡可能有利于生產(chǎn)，有利于發(fā)揮家庭成員各自的專長。對于某些特定的不便分割的財產(chǎn)，也可以特別協(xié)議的方式作變通處理，以充分發(fā)揮該項的效用。分家析產(chǎn)直接關(guān)系到家庭成員今后生活安排的問題，因此，應(yīng)當(dāng)通過訂立分家析產(chǎn)協(xié)議書的形式進行，這樣，就不至于有分家后因某項財產(chǎn)產(chǎn)權(quán)的歸屬不清發(fā)生糾紛。這就是一份弟兄分家及贍養(yǎng)協(xié)議了。
分家贍養(yǎng)協(xié)議 法律效力篇四
__________鎮(zhèn)__________村(居)委：
申請人_______________，性別(男、女)，_______年_______月_______日出生，漢族，身份證號碼：________________;妻子_______________，女，_______年_______月_______日出生，漢族，身份證號碼________________，本家庭戶籍為__________市(縣)__________鎮(zhèn)(鄉(xiāng)),現(xiàn)常住__________市__________鎮(zhèn)(鄉(xiāng))_____村(居)_____組。
現(xiàn)因___________________。目前家庭月(年)收入僅__________元，致使家庭異常困難，月(年)收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。
特此申請
申請人：______________
申請日期：_______年_______月_______日
