在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇一

有效證件號碼：住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： （手?。?年 月 日

受托人簽名： （手?。┠?月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇二

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日____時____分

簽字地點(diǎn)：

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇三

姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

有效證件號碼：_______________

住址：_______________

委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

有效證件號碼：____________________

住址：____________________

與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：_______________（或手?。﹛x年x月x日x時x分

受托人簽名：xxx（或手印）xx年x月x日x時x分

醫(yī)師簽名：xxx

談話地點(diǎn)：xx年x月x日x時x分

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇四

委托人（患者本人）：xxx

委托人：xxx

與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

受托人簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)師簽名：

談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇五

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手印）年月日

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇六

1.委托書

2.茲因患者xxx因x工作關(guān)系 x重病 x路途遙遠(yuǎn)x出 國

3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：xxx代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人： (簽章)身份證號：

7.戶籍地：

8.受委托人：身份證號：

9.戶籍地：

10.電 話：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人：

15.受托人：

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

二、董事會授權(quán)委托書

公司名稱股份有限公司董事會：

本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇七

姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

委托人（患者本人）_____性別年齡

有效證件號碼住址

受托人性別年齡聯(lián)系電話_

有效證件號碼住址

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名（手印）年月日____時____分

受托人簽名（手?。┠暝氯誣___時____分

醫(yī)師簽名__________________

談話地點(diǎn)__________________年月日____時____分

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇八

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。

確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

委托人：（簽章）身份證號：

戶籍地：

受委托人：身份證號：

戶籍地：

電話：

年月日

委托人證件影印本

受托人證件影印本

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇九

患者姓名：xxx；性別：x；年齡：x；病歷號：xxxxx

委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇十

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長期。

委托人：

20xx年x月x日

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇十一

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：xxx ;

性別：女;

民族：漢族

職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長期。

委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書簽署要求篇十二

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名單：

xxx、xxx、xxx、xxx