在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

中醫內科門診病歷篇一

（一）病史

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史 對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史 應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史 應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查 應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查 血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

中醫內科門診病歷篇二

西醫內科門診病歷書寫范文（初診）

徐浦中醫院 內科

2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天

（現病史）患者10天前上感后出現出現胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫院就診，bcg示室性早搏，予以丹參片2#、tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）pe：一般情況可，bp：150/90mmhg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，ns（-）。

初步診斷：頻發性室早

病毒性心肌炎？

冠心病？

高血壓病（ⅰ級，高危）

（處理）rx（1）bcg（提示：頻發室性早搏）

（2）胸部x線攝片（未發現明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# tid po

（5）穩心顆粒10gⅹ20包

10g bid po（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****

徐浦中醫院

內科

2011-9-16

復診，患者胸悶、心悸較前好轉

pe：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發室性早搏

高血壓病（ⅰ級，高危）

rx:（1）復查bcg（提示頻發性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid（3）繼續服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，隨診。

簽名： ****** 注：（急診門診及復診病歷與普通門診和復診的區別是時間要求準確到分鐘，余基本相同）

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染 主訴

流涕咽疼3天

現病史 患者在3 天前因受涼后出現流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢

查：咽部充血，扁桃體ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩，呼吸活動兩側均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發熱3天

患者于3天前因下地干農活受涼后出現咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1 主訴

鼻塞，流涕，咳嗽3天

現病史

患者在3天前，受涼后出現鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢

雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現病史 患者3天前出現咽痛吞咽痛，發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

?

上感3 主訴

流涕咽疼2天

現病史天前，無明顯誘因出現流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢

心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴

流涕咽疼2天

現病史

2天前受涼后出現流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢

心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

?

急性上呼吸道感染（新生兒）主訴

發熱1小時

現病史

家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現發熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

體檢

體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體i度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經系統檢查陰性(-)。

?

急性支氣管肺炎（小兒）主訴

發熱2天

現病史（家長代訴）2天前受涼后出現流涕進而發熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。

體檢

心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側，對稱，平穩，呼吸活動度，兩側均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_ 主訴：反復咳嗽咳痰20+年，復發加重伴乏力、發熱1-天

現病史：患者于入院前20+年因受涼后出現咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復發作。以秋冬季好發，每次持續至少兩周。患者于入院前1-天，患者受涼后再次出現上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發熱，t:38.2°左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1 主訴

咳嗽10余天

現病史

10天前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，無發燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢

心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

?

急性支氣管炎2 現病史

2天前無明顯誘因出現咳嗽，無咯痰，無發燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。

體檢

心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。

?

急性支氣管炎3 主訴

發熱、咳嗽、胸疼5天

現病史

5天前無明顯誘因出現發燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢

心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

? 急性支氣管炎4 主訴

反復發熱、咳嗽5天

現病史

患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促。

體檢

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴

咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現病史

2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發作頻繁，活動感氣促。咳喘加重。

體檢

t36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體i度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規整。腹平坦，肝脾未觸及。

? 慢性肺源性心臟病 主訴

心絞痛

現病史

經上級醫院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發心絞痛發作，特來取藥。

體檢

血壓：130/80mmhg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經系統（-）

? 肺炎

主訴

畏寒發熱咳嗽1周現病史

1周前，因旅途勞累加之受涼，出現畏寒寒戰發熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢

體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: bp/mmhg，神清，呼吸平穩。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。

? 支氣管哮喘

主訴

反復出現胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現病史

患者近年來，反復出現胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現。故來診。

體檢

血壓：130/80mmhg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經系統（-）

? 鼻出血

主訴

左側鼻腔反復、間斷出血3天

現病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。

體檢

鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。急性鼻炎

主訴

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現病史

四天前受涼后出現雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。急性扁桃體炎

主訴

發熱、咽痛伴吞咽痛3天。現病史

患者發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，急性面容，體溫380c。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。急性化膿性鼻竇炎

主訴

右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現病史

一周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。

體檢

右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。急性咽炎

主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現病史

發病來無發熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

四天前受涼后出現雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

p.e：t 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

imp：急性鼻炎

r：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。

p.e：t 37.6℃ 右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。

imp：急性化膿性上頜竇炎（右）

r：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇ct（冠狀位）

5)復診，必要時行上頜竇穿刺治療

簽名：xxx

34慢性咽炎

主訴

咽部異物感1月。

現病史

發病來有時輕度咽痛、咽部發干。無發熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

體檢

一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部異物感6月。

發病來有時輕度咽痛、咽部發干。無發熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。

既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

p.e：一般情況好。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。

imp：慢性咽炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、中藥：冬凌草片100# / 4# tid 簽名：xxx

36急性扁桃體炎

發熱、咽痛伴吞咽痛3天。

患者發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。

既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

p.e：一般情況可，急性面容，體溫380 c。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。

喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。

imp：急性扁桃體炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd

4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 x 2盒/ 1支 tid

5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# prn 簽名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛x天。

發病來無發熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史

p.e：一般情況可。體溫不高。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。

imp：急性咽炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd

3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 x 2盒/ 1支 tid 簽名：xxx

急性胃腸炎

嘔吐、腹瀉2天，加重伴發熱1天。

2天前進食不潔食物后出現惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現腹痛，臍周痛，程陣發性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴

51慢性胃炎急性發作

主

訴：反復中上腹疼痛不適40+年，復發加重1＋天。

現病史：40+年前患者無明顯誘因出現中上腹持續性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節或無明顯誘因反復發作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規診治。1＋

天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發作，為持續性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒

tid，嗎丁啉10mg tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發性加劇、無轉移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。

高血壓

間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來常出現間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達180/100mmhg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmhg左右。1周前患者再次出現頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病ⅲ級”收入我科。患者發病以來，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主訴：反復心悸、胸悶2年，加重一周。

現病史: 患者于2年前無明顯誘因出現心悸、胸悶癥狀，在巴市醫院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉。近一周生氣后復發心悸、胸悶癥狀，今日為求系統方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次發病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認有肝炎、結核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術及輸血史。

冠心病

主述：陣發性心前區疼痛，不適1年，加重3天

現病史：1年前患者無明顯誘因，出現心前區疼痛，不適，脹痛，持續時間幾分鐘，可緩解，心前區痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區不適加重，治療后患者無心前區痛。3天前患者在休息時突然感心前區不適，脹痛，陣發性，無放射，持續時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發病以來，患者胃納差，二便正常。

中醫內科門診病歷篇三

內科完整病歷范文 入 院 病 歷

姓名辛志強

工作單位

職業

性別男

住址上海市鳳陽路716號

年齡60歲

入院日期2008-3-11，10:00

婚否已婚

病史采取日期2008-3-11，10:00

籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00

民族漢

病情陳述者本人

主訴 反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。

現病史 患者于1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現洋地黃

過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。

過去史平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。

系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。

呼吸系：1974年起經常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。

循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kpa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。

消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。

泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。

神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。

運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現病史。

外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。

中毒及藥物過敏史：無。

個人史 出生于原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。

家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。

體 格 檢 查

一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kpa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。

皮膚

無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。

淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。

頭部

頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。

頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。

胸部

胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。

肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。

觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。

觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

右(cm)肋間左(cm)

2ⅱ6

3ⅲ7

4ⅳ14ⅴ13

聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈 瓣第二聽診區聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。p2=a2p2無亢進或分裂。無心包摩擦音。

腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。

觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。

叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。

聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。

外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。

脊柱及四肢

脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。

神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。

檢驗及其他檢查

血像：紅細胞4×1012/l,血紅蛋白108g/l,白細胞計數14.5×109/l,中性81%,淋巴17%,單核2%。

x線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。

心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，st-t改變，部分與洋地黃作用有關。

小結

患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節游走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現t37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/l，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。

最后診斷（2008-3-12）初步診斷

同右1．風濕性心臟病

二尖瓣狹窄及關閉不全

主動脈瓣狹窄及關閉不全

心房纖顫

充血性心力衰竭

心功能ⅳ級

2．心源性肝硬化

3．慢性支氣管炎，感染加重

4．齲病7∣6

病程 記 錄

2008-3-11

病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。

根據病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發熱、咽痛，四肢大關節游走性疼痛史。22年來主要表現為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發現心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音，心尖區伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據心臟病22年，全心衰10年，反復發生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現象，故考慮為洋地黃用量不足。

診療計劃

1．查血沉、抗o及c反應蛋白、電解質、肝功能、hbsag、afp、血漿蛋白。

2．超聲心動圖、胸部正側位吞鋇x線攝片，肝、脾超聲檢查。

3．治療原則 強心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。

馬英/陳長春

2008-3-12 今日上午牛主治醫師查房，認為根據病史及體征可診斷為聯合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地

黃過量。上述意見均已執行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩，心率70～80/min，浮腫減輕。（部分病程記錄從略）

2008-3-27 階段小結

病人因風濕性聯合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/l(1.4mg),z

ntt14u,γ-gt128u,血漿總蛋白量50g/l,白蛋白20g/l,球蛋白30g/l,hbsag陰性.b型超聲檢查肝內未見占位性病變.以上各項檢查結果,支持上述診斷.今后應繼續臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。馬英/陳長春

2008-3-31交班記錄

患者男性，60歲，因風濕性聯合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發熱，白細胞計數增高。經青、鏈霉素治療2周，還應用了地高辛、利尿劑，目前無發熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。馬英/陳長春

2008-4-1 接班記錄

患者因風濕性聯合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72±/min，心尖區及全收縮期ⅳ級吹風樣雜音及舒張期ⅳ雜音，主動脈區聞及全收縮期ⅳ級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，p2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬，邊鈍，表面光滑、無結節，無壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。周光偉/吳亞程

2008-4-15 出院記錄

患者辛志剛，男性，60歲，因反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質偏硬。脾肋下2cm，質中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。

出院診斷 ①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全、主動脈瓣狹窄及關閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能ⅳ級；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④齲病7∣6。

出院時囑咐 繼續服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴格限制鈉鹽攝入。周光偉/吳亞程

中醫內科門診病歷篇四

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染 主訴

流涕咽疼3天

現病史 患者在3 天前因受涼后出現流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢

查：咽部充血，扁桃體ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩，呼吸活動兩側均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發熱3天

患者于3天前因下地干農活受涼后出現咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1 主訴

鼻塞，流涕，咳嗽3天

現病史

患者在3天前，受涼后出現鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢

雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.?

上感2 主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現病史

患者3天前出現咽痛吞咽痛，發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。?

上感3 主訴

流涕咽疼2天

現病史天前，無明顯誘因出現流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢

心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴

流涕咽疼2天

現病史

2天前受涼后出現流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢

心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

?

急性上呼吸道感染（新生兒）主訴

發熱1小時

現病史

家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現發熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

體檢

體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體i度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經系統檢查陰性(-)。?

急性支氣管肺炎（小兒）主訴

發熱2天

現病史（家長代訴）2天前受涼后出現流涕進而發熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。

體檢

心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側，對稱，平穩，呼吸活動度，兩側均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_

主訴：反復咳嗽咳痰20+年，復發加重伴乏力、發熱1-天

現病史：患者于入院前20+年因受涼后出現咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復發作。以秋冬季好發，每次持續至少兩周。患者于入院前1-天，患者受涼后再次出現上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發熱，t:38.2°左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1 主訴

咳嗽10余天

現病史

10天前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，無發燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢

心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。?

急性支氣管炎2 現病史

2天前無明顯誘因出現咳嗽，無咯痰，無發燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。

體檢

心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。?

急性支氣管炎3 主訴

發熱、咳嗽、胸疼5天

現病史

5天前無明顯誘因出現發燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢

心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。?

急性支氣管炎4 主訴

反復發熱、咳嗽5天

現病史

患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促。

體檢

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁 音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴

咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現病史

2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發作頻繁，活動感氣促。咳喘加重。

體檢

t36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體i度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規整。腹平坦，肝脾未觸及。?慢性肺源性心臟病 主訴

心絞痛

現病史

經上級醫院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發心絞痛發作，特來取藥。

體檢

血壓：130/80mmhg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經系統（-）? 肺炎

主訴

畏寒發熱咳嗽1周

現病史

1周前，因旅途勞累加之受涼，出現畏寒寒戰發熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢

體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: bp/mmhg，神清，呼吸平穩。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。? 支氣管哮喘

主訴

反復出現胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現病史

患者近年來，反復出現胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現。故來診。

體檢

血壓：130/80mmhg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經系統（-）?

鼻出血

主訴

左側鼻腔反復、間斷出血3天

現病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。

體檢

鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。?

鼻腔異物

主訴

右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余 現病史

兩周前始感右側鼻塞，漸進性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無上感史，無打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問病史后得知曾有將紙團塞入右鼻腔史。體檢

鼻外觀正常，右側鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常。?

鼻中隔偏曲

主訴

雙側漸進性鼻堵伴頭痛4年。

現病史

四年前開始出現雙側交替間斷性鼻堵，伴有雙側顳側頭痛，右側明顯，偶伴有右側鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉。

體檢

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側下甲肥大，對麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。21 變應性鼻炎

主訴

雙側間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。

現病史

患者連續兩年開始出現雙側鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴重時耳部和眼部也出現搔癢，鼻部搔癢時出現打噴嚏，每次平均連續13個，流清水樣鼻涕，間斷出現雙側鼻堵。不伴有頭痛發熱等癥狀。每次發作多在晨起發作，持續約一小時，嚴重時可全天發作。全年發作，春秋季節明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾imp為“變應性鼻炎”。體檢

雙側鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。急性鼻炎

主訴

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現病史

四天前受涼后出現雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。23 急性扁桃體炎

主訴

發熱、咽痛伴吞咽痛3天。現病史

患者發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，急性面容，體溫380c。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。24 急性化膿性鼻竇炎

主訴

右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現病史

一周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。

體檢

右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右 偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。25 急性會厭炎 主訴

咽痛5小時

現病史

患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發熱，沒有呼吸困難。

體檢

t 38°c p100次/分

r34次/分

b.p 130/80mmhg呼吸平穩。鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體i度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區未觸及腫大淋巴結，頸部各區無腫脹壓痛。26 急性咽炎

主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現病史

發病來無發熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。27 慢性單純性鼻炎

主訴

間斷性雙側鼻堵二年余。

現病史

兩年前感冒后開始出現雙側交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫院進行正規治療。體檢

雙側下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。

28變應性鼻炎 ××××年××月××日

患者：xx 女，35歲

雙側間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。

患者連續兩年開始出現雙側鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴重時耳部和眼部也出現搔癢，鼻部搔癢時出現打噴嚏，每次平均連續13個，流清水樣鼻涕，間斷出現雙側鼻堵。不伴有頭痛發熱等癥狀。每次發作多在晨起發作，持續約一小時，嚴重時可全天發作。全年發作，春秋季節明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾imp為“變應性鼻炎”。

p.e：雙側鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。

imp：變應性鼻炎

r：

1． 過敏原皮膚試驗。

2． 鼻腔分泌物嗜酸細胞計數。3． 西替利嗪 10mg qd 5 4． 雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次

簽名：xxx 29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

四天前受涼后出現雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

p.e：t 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

imp：急性鼻炎

r：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

30慢性單純性鼻炎 ××××年××月××日

間斷性雙側鼻堵二年余。

兩年前感冒后開始出現雙側交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫院進行正規治療。

p.e：雙側下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。

imp：慢性單純性鼻炎

r：

1)鍛煉身體，增強體質。

2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

31鼻中隔偏曲 ××××年××月××日

雙側漸進性鼻堵伴頭痛4年。

四年前開始出現雙側交替間斷性鼻堵，伴有雙側顳側頭痛，右側明顯，偶伴有右側鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉。

p.e：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側下甲肥大，對麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。

imp：鼻中隔偏曲

r：

建議手術治療。

簽名：xxx

32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。

p.e：t 37.6℃ 右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。

imp：急性化膿性上頜竇炎（右）

r：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇ct（冠狀位）

5)復診，必要時行上頜竇穿刺治療

簽名：xxx

33鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18歲

左側鼻腔反復、間斷出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。

p.e：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。

imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左）

r：

1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜2—3分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。

2，復方薄荷油10ml 點鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后復診

簽名：xxx 34慢性咽炎

主訴

咽部異物感1月。

現病史

發病來有時輕度咽痛、咽部發干。無發熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

體檢

一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志 清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。

35慢性咽炎 2004.11.25 咽部異物感6月。

發病來有時輕度咽痛、咽部發干。無發熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。

既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。p.e：一般情況好。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。

imp：慢性咽炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、中藥：冬凌草片100# / 4# tid

簽名：xxx 36急性扁桃體炎

發熱、咽痛伴吞咽痛3天。

患者發病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰、抽搐，無呼吸困難。

既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

0p.e：一般情況可，急性面容，體溫38c。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。

喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。

imp：急性扁桃體炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd

4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 x 2盒/ 1支 tid

5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# prn

簽名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛x天。

發病來無發熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史 p.e：一般情況可。體溫不高。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室帶對稱，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。

imp：急性咽炎

r：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid

2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd

3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 x 2盒/ 1支 tid

簽名：xxx 38咽異物

主訴

食魚后咽部異物感3小時

現病史

患者3小時前食魚時出現左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續存在，吞咽時刺痛感加劇。

體檢

雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血，舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。39 急性化膿性中耳炎

主訴

右耳痛3天伴流膿1天

現病史

3天前出現頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現右耳痛，今晨起發現右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。

體檢

右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。40 急性外耳道炎

主訴

挖耳后右耳劇痛一天。

現病史

昨天用發卡挖耳，不久便出現右耳痛，張口時加重。無耳溢液，無聽力下降。

體檢

右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。41 急性外耳濕疹

主訴

左耳癢伴流黃水3天

現病史

3天前無明顯誘因出現左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現左耳道流大量黃水，不粘，無特殊臭味。輕微耳鳴，持續低調。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2年前患過蕁麻疹。否認“腳氣”、哮喘等其它過敏性疾病。否認藥物、食物過敏史。

體檢

耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積 淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。42 良性陣發性位置性眩暈 主訴

眩暈2天

現病史

患者無感冒等誘因出現眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現短暫眩暈，每次發作持續40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。既往：3個月前類似發作，1天后自發緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。電測聽（-）聲導抗（-）oae（-）abr（-），前庭功能試驗：位置性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續時間20秒，有疲勞。

慢性外耳道炎 主訴

雙耳騷癢三月。

現病史

三個月來常感到耳內劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時耳內有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無明顯聽力減退。既往史：無特殊。體檢

雙側外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）。44 梅尼埃病

主訴

眩暈、嘔吐，伴有頭脹1小時

現病史

4年前患者無明顯誘因出現眩暈，發作持續3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發作一次，聽力波動性，發作時下降，有復聽，此次相同癥狀發作1小時。既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。重振、閾上聽功能試驗（+）聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－sp/ap>0.38 oae：耳蝸功能中度受損 abr：潛伏期（-），閾值65db 甘油實驗（+）前庭功能試驗：右側前庭功能減退。

45梅尼埃病 ××××年××月××日

4年前患者無明顯誘因出現眩暈，發作持續3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發作一次，聽力波動性，發作時下降，有復聽，此次相同癥狀發作1小時。既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。

耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。

電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。

重振、閾上聽功能試驗（+）

聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）

耳蝸電圖：－sp/ap>0.38 oae：耳蝸功能中度受損

abr：潛伏期（-），閾值65db 甘油實驗（+）

前庭功能試驗：右側前庭功能減退

imp： 梅尼埃病（右）

r：

1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid b1 10mg tid 5.彌可保 500 üg tid 6.5%gs 500ml iv drop qd 3天

復方丹參16ml 7.胃復安 10 mg im st 8.隨診，如明顯影響生活可考慮內淋巴囊減壓手術

簽名：xxx

外耳道異物

主訴

右耳內突然劇痛及響動10分鐘

現病史

10分鐘前，于睡眠中突感右耳內有一小蟲進入，致耳內劇痛，響動聲大，十分恐懼。無藥物過敏史。

體檢

右耳道深部可見褐色物，堵塞耳道，鼓膜無法檢視。用2％酚甘油滴滿耳道至耳道內響動消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。47 先天性耳前瘺管 主訴

左耳前腫痛3天。

現病史

患者自幼發現左側耳前小孔，局部無紅腫及疼痛，無分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉。此后間斷反復發作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無耳道流膿，聽力無減退，不伴發熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發燒，頸部無腫痛。1.8歲時“雙側扁桃體切除術”。2.十年前“剖宮產”手術史。

體檢

左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動感，其上可見有一個針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標志清楚，無充血、凹陷、液平。頸淋巴結未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）48 耵聹栓塞

主訴

雙耳聽力減退2天

現病史

2天前游泳后，出現雙側耳朵聽力減退，但尚能聽見對方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調持續耳鳴。無耳痛、耳道流膿。無眩暈。體檢

雙側耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側耳道耵聹團塊后，見耳道骨部皮膚完整，無潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。49 食物中毒

主訴：聚餐后出現惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時。

現病史：患者于半小時前共同聚餐后出現惡心嘔吐？次，嘔出少量胃內容物，無血性物，陣發性上腹部疼痛，能忍，伴口唇發紺、頭昏，無昏迷、抽搐，無胸悶氣促，無畏寒發熱，無腹瀉，未經治療由救護車急送來院。一同聚餐其它人員有類似表現

既往史：否認心、腦、肺、肝、腎等重大臟器疾病史，否認高血壓、糖尿病及食物、藥物過敏史。

查體：，神志清，精神軟，口唇、顏面、四肢末端發紺，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟，上腹部壓痛（＋，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，神經系統陰性。

初步診斷：食物中毒原因待查：亞硝酸鹽中毒？

急性胃腸炎

嘔吐、腹瀉2天，加重伴發熱1天。

2天前進食不潔食物后出現惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現腹痛，臍周痛，程陣發性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴

51慢性胃炎急性發作

主 訴：反復中上腹疼痛不適40+年，復發加重1＋天。

現病史：40+年前患者無明顯誘因出現中上腹持續性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節或無明顯誘因反復發作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規診治。1＋

天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發作，為持續性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 tid，嗎丁啉10mg tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼 12 痛，疼痛無陣發性加劇、無轉移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。

高血壓

間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周

患者自述近5年來常出現間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達180/100mmhg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmhg左右。1周前患者再次出現頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病ⅲ級”收入我科。患者發病以來，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主訴：反復心悸、胸悶2年，加重一周。

現病史: 患者于2年前無明顯誘因出現心悸、胸悶癥狀，在巴市醫院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉。近一周生氣后復發心悸、胸悶癥狀，今日為求系統方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次發病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認有肝炎、結核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術及輸血史。

冠心病

主述：陣發性心前區疼痛，不適1年，加重3天

現病史：1年前患者無明顯誘因，出現心前區疼痛，不適，脹痛，持續時間幾分鐘，可緩解，心前區痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區不適加重，治療后患者無心前區痛。3天前患者在休息時突然感心前區不適，脹痛，陣發性，無放射，持續時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發病以來，患者胃納差，二便正常。