人工流產手術的協議書范文

在現實社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可以約束雙方履行責任。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的人工流產手術的協議書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

姓名：年齡：

生育史：繼往病史：

藥物過敏史：術前診斷：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的`妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

【第1句】：無痛人流術可能發生的并發癥有：

【第1句】：人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

【第2句】：麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

【第3句】：術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

【第4句】：術后病人躁動，蘇醒延遲。

【第5句】：其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

【第2句】：為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

【第1句】：請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

【第2句】：如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

【第3句】：術后注意事項：

【第1句】：術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

【第2句】：麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

【第3句】：麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

【第4句】：麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

【第5句】：其它：

本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

日期：日期：

人工流產手術協議書范本

姓名：年齡：

生育史：繼往病史：

藥物過敏史：術前診斷：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的`少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

【第1句】：無痛人流術可能發生的并發癥有：

【第1句】：人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

【第2句】：麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

【第3句】：術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

【第4句】：術后病人躁動，蘇醒延遲。

【第5句】：其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

【第2句】：為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

【第1句】：請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

【第2句】：如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

【第3句】：術后注意事項：

【第1句】：術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

【第2句】：麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

【第3句】：麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

【第4句】：麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

【第5句】：其它：

本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字：醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

日期：日期：

關于手術協議書

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

【第1句】：我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明

【第1句】：炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

【第2句】：心臟病

【第3句】：高血壓：高于180／100mmhg

【第4句】：血液病：貧血、白血并出血性紫癜、血友并糖尿并甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

【第2句】：我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況

【第1句】：牙折斷

【第2句】：牙槽骨折斷

【第3句】：上頜結節折斷

【第4句】：鄰牙或對合牙折斷或損傷

【第5句】：下頜骨折斷

【第6句】：顳下頜關節脫位

【第7句】：牙根進入上頜竇

【第8句】：出血

【第9句】：牙齦損傷

【第10句】：下唇損傷

【第11句】：下頜管損傷

【第12句】：頦神經損傷

【第13句】：舌神經損傷

【第14句】：舌及口底損傷

【第15句】：上頜竇底穿孔

【第16句】：拔牙術后疼痛

【第17句】：拔牙術后感染

【第18句】：干槽癥

【第19句】：顳下頜關節炎

【第20句】：張口受限

【第21句】：皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的'并發癥?？赡軙霈F延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

【第3句】：醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求

【第1句】：所咬棉卷在30分鐘后取出。

【第2句】：當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

【第3句】：當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

【第4句】：勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

【第5句】：復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

【第6句】：當日唾液內有少許血絲為正?，F象，如出血較多應及時來院檢查。

【第7句】：術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

【第8句】：牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

【第9句】：特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________________________。

【第4句】：我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

【精華】手術協議書四篇

在現實社會中，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？以下是小編為大家收集的手術協議書4篇，希望對大家有所幫助。

手術協議書篇1

患者姓名________性別______年齡______住址___________________

人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~【第1句】：87%，宮頸宮腔粘連的`后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

【第1句】：人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

【第2句】：宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

【第3句】：子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

【第4句】：大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

【第5句】：宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。

【第6句】：不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

【第7句】：醫囑：

（1）注意休息，增加營養。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染。

（5）在術后宜常規復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年月日

手術協議書篇2

【第1句】：骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

【第2句】：首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

【第3句】：骨折無法解剖復位，但是已經達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發癥而無需再次復位。

【第4句】：手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經損傷導致損傷部位以下該神經支配區的感覺和功能障礙。

【第5句】：手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

【第6句】：骨折部臨近關節功能障礙，甚至無法恢復可能。

【第7句】：骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

【第8句】：雖然已經達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

手術協議書篇3

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合；

5．術后發生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發骨髓炎；

9．術后神經恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發癥出現；

14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

手術協議書篇4

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：

【第1句】：吸宮不全；

【第2句】：子宮穿孔、出血；

【第3句】：空吸、漏吸；

【第4句】：宮腔感染、繼發不孕；

【第5句】：人工流產綜合癥；

【第6句】：羊水栓塞、氣體栓塞；

【第7句】：宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；

【第8句】：術后宮腔粘連、宮頸粘連等；

【第9句】：其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。

受術者姓名：病人或家屬（請注明關系）：

手術醫師：

年月日