申請人：（寫明名稱、國籍、地址等）

法定代表人：

本申請人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時хх分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定，國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：

（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）。

此致

中華人民共和國海事法院

附件：（寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數）

申請人：

年月日

（公章）