申請人：（基本情況）。法定代表人姓名：職務：委托代理人姓名：住址：電話：單位：請求事項：承認χ國χχ法院χ年χ月χ日的χχ判決在中華人民共和國領域內具有法律效力。

事實與理由：（寫明案件的起因及最后判決結果）根據《中華人民共和國民事訴訟法》第267條的規定和最高人民法院《關于中國公民申請承認外國法院χχχχ問題的規定》，現向你院提出上述請求，請依法裁定。證據：

1、χ國χχ法院χ年χ月χ日χχχχ判決書副本及中文譯本各一份；

2、χ國χχ法院寄給申請人的出庭傳票及中文譯本各一份；此致χ省χχ市中級人民法院申請人：年月日