第一章 總則

第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知，國(guó)辦發(fā)（20033號(hào)）和省政府《關(guān)于全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見(jiàn)》以及有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章。制定本辦法。

第二條 新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持、居民自愿參加。以基本醫(yī)療與大病救助相結(jié)合的居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條 建立新型合作醫(yī)療制度的原則：

（一）基本醫(yī)療保障水平與我區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）基金由政府補(bǔ)助、個(gè)人繳納組成的原則；

（三）基金實(shí)行區(qū)級(jí)管理、分級(jí)核算、超支自理、余轉(zhuǎn)下年和收支兩條線的管理原則；

（四）基金使用實(shí)行收支平衡。略有結(jié)余的原則。

第二章 組織管理與監(jiān)督

第四條 區(qū)新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)合管會(huì)）由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成。區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下履行以下職責(zé):

（一）編制新型合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃;

（二）制定新型合作醫(yī)療管理制度和措施;

（三）組織、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)全區(qū)新型合作醫(yī)療工作;

（四）定期向監(jiān)督委員會(huì)和同級(jí)人民代表大會(huì)匯報(bào)新型合作醫(yī)療工作情況。

第五條 區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)合管辦).履行以下職責(zé):

（一）負(fù)責(zé)基金的管理;

（二）負(fù)責(zé)參合者醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)審核.接受社會(huì)和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督;

（三）負(fù)責(zé)對(duì)街道合管辦工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

（四）定期向區(qū)合管會(huì)匯報(bào)新型合作醫(yī)療基金的收支使用情況；

（五）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定、監(jiān)督和管理；

（六）制定報(bào)銷(xiāo)基本用藥、診療與材料目錄；

（七）擬定年度實(shí)施意見(jiàn)。

第六條 區(qū)新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)由區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

第七條 街道新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)街道合管會(huì)）街道辦事處和區(qū)合管會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下.履行以下職責(zé):

（一）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保群眾的宣傳、動(dòng)員和籌資工作；

（二）協(xié)調(diào)街道財(cái)政及時(shí)按期上繳街道應(yīng)補(bǔ)助資金；

（三）研究協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作實(shí)施中的重大問(wèn)題。

第八條 街道合管會(huì)下設(shè)辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)街道合管辦),負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)管理工作,行政上接受街道合管會(huì)領(lǐng)導(dǎo)。其主要職責(zé)是:

（一）負(fù)責(zé)對(duì)參合者及時(shí)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用.接受群眾和有關(guān)部門(mén)監(jiān)督;

（二）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、用藥、收費(fèi)等情況的監(jiān)督、檢查和審核；

（三）對(duì)參保人員就醫(yī)情況監(jiān)督、檢查和審核工作；

（四）負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)新型合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組工作的指導(dǎo)、監(jiān)督;

（五）協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作中的重大問(wèn)題;

（六）定期向街道辦事處、街道合管會(huì)和區(qū)合管辦匯報(bào)工作。

第九條 街道新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)由街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)、街道有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

第十條 區(qū)、街道合管辦的人員和工作經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算（工作經(jīng)費(fèi)按服務(wù)人口年人２元標(biāo)準(zhǔn)）全部足額按時(shí)到位。不得發(fā)生從新型合作醫(yī)療基金中提取和占用基金的情況。

第三章 參合對(duì)象、權(quán)利與義務(wù)

第十一條 參合對(duì)象

（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有戶籍在本區(qū)的居民；

（二）上述參合對(duì)象必須以戶為單位全員參合（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外）

第十二條 參合者義務(wù)

（一）農(nóng)村居民自愿參加新型合作醫(yī)療為抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)履行的繳費(fèi)義務(wù)。

（二）參合者必須按期一次性整戶繳全當(dāng)年規(guī)定的新型合作醫(yī)療個(gè)人繳納部分；

（三）本區(qū)戶籍內(nèi)的當(dāng)年出生的嬰兒可以申請(qǐng)參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療。不享受各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，次年參合可以享受；

（四）參合者繳納新型合作醫(yī)療基金后。

（五）參合者應(yīng)自覺(jué)遵守新型合作醫(yī)療管理辦法、實(shí)施意見(jiàn)和有關(guān)制度。

第十三條 參合者權(quán)利

（一）參合者享有因病在新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和就診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。

（二）參合者享有對(duì)新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督、舉報(bào)和投訴的權(quán)利。

第四章 基金標(biāo)準(zhǔn)與籌集

第十四條 基金籌集應(yīng)堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)。多方籌集基金，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

第十五條 基金標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)根據(jù)本區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)的原則。

第十六條 基金籌集辦法

（一）符合參合條件的農(nóng)村居民憑本人身份證、戶口簿和規(guī)定的其他材料按屬地管理原則到戶籍所在地社區(qū)或街道合管辦辦理參合手續(xù)。

（二）五保戶、低保戶及政府規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助的農(nóng)村居民主動(dòng)按規(guī)定提供相應(yīng)材料。辦理參合手續(xù)，其個(gè)人繳納資金按市、區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（三）區(qū)、街道補(bǔ)助資金分別由兩級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)。

（四）省市補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)落實(shí)并全額劃撥到新型合作醫(yī)療財(cái)政專(zhuān)戶；

（五）鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位和個(gè)人資助新型合作醫(yī)療。

第十七條 籌資時(shí)間：新型合作醫(yī)療實(shí)行按年繳費(fèi)。規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理申報(bào)和參合手續(xù)并足額繳費(fèi)的從繳費(fèi)次年享受新型合作醫(yī)療待遇，新生兒自接到通知后一個(gè)月內(nèi)需到所在地街道合管辦辦理參保手續(xù)，逾期不辦理申報(bào)登記和繳費(fèi)手續(xù)的視為自動(dòng)放棄，不享受新型合作醫(yī)療待遇。

第五章 基金管理

第十八條 區(qū)財(cái)政局和區(qū)合管辦應(yīng)在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立新型合作醫(yī)療基金專(zhuān)戶。

第十九條 新型合作醫(yī)療基金納入?yún)^(qū)財(cái)政專(zhuān)戶管理。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用基金，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，所得利息并入基金。

第二十條 區(qū)合管辦和區(qū)財(cái)政局、街道合管辦要加強(qiáng)對(duì)基金的管理。轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

第二十一條 區(qū)、街道兩級(jí)合管辦要定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余情況。

第二十二條 區(qū)合管辦與街道合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月結(jié)算新型合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。及時(shí)撥付。

第六章 保障待遇

第二十三條 新型合作醫(yī)療保障范圍包括普通門(mén)診、門(mén)診慢性疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)慢）病種由區(qū)合管會(huì)另行制定）門(mén)診特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）病種由區(qū)合管會(huì)另行制定）住院的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 新型合作醫(yī)療的結(jié)算時(shí)間為每年。必須于次年前申請(qǐng)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，逾期視為自動(dòng)放棄。

第二十五條 設(shè)立參合者在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的門(mén)診、門(mén)慢、門(mén)特、住院醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助限額。

第二十六條 新型合作醫(yī)療的用藥、診療和醫(yī)用材料的補(bǔ)助范圍按照區(qū)合管會(huì)制定的 新型合作醫(yī)療用藥目錄》 新型合作醫(yī)療診療目錄》和《 醫(yī)用材料目錄》執(zhí)行（具體目錄由區(qū)合管會(huì)另行制定）

第二十七條 患有門(mén)慢、門(mén)特的病人辦理申請(qǐng)手續(xù)時(shí)。由街道合管辦初審合格后報(bào)區(qū)合管辦，經(jīng)區(qū)合管辦審核確認(rèn)后方可享受門(mén)慢、門(mén)特補(bǔ)助待遇。參合者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人門(mén)特就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十八條 根據(jù)年度基金使用結(jié)余情況。對(duì)當(dāng)年因患大病重病經(jīng)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助后仍需支付高額醫(yī)療費(fèi)用的參合者給予二次補(bǔ)償（具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)合管辦制定）

第二十九條 根據(jù)年度基金使用情況對(duì)基金結(jié)余較多的年度給予參合者免費(fèi)享受一次指定項(xiàng)目的健康體檢（具體體檢項(xiàng)目由區(qū)合管辦制定）

第三十條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。基金不予補(bǔ)助：

（一）參合者本人違法違章所致傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）車(chē)禍、工傷、醫(yī)療事故等所致的有第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（四）出國(guó)、出境期間的醫(yī)療費(fèi)用、非定點(diǎn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）未經(jīng)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診或未經(jīng)合管辦登記備案的參合者自行前往區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診除外）

（六）區(qū)新型合作醫(yī)療用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）健康體檢、預(yù)防接種、計(jì)劃生育手術(shù)、潔牙、鑲牙、驗(yàn)光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫(yī)學(xué)美容、矯形等非治療性醫(yī)療費(fèi)用；

（八）新生兒參加新型合作醫(yī)療前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）其他不符合新型合作醫(yī)療政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第七章 就診、轉(zhuǎn)診及報(bào)銷(xiāo)辦法

第三十一條 區(qū)合管辦為每位參合者制作《 新型合作醫(yī)療卡》參合者應(yīng)持卡到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

第三十二條 新型合作醫(yī)療實(shí)行以區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的首診和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制。急診者應(yīng)憑急診證明補(bǔ)辦備案手續(xù)。

第三十三條 發(fā)生以下情況時(shí)。區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參

合者辦理轉(zhuǎn)診：

（一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難??；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病癥；

（三）缺少必要的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的

（四）診斷明確。參合者要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的必須持卡享受即看即報(bào)

第三十四條 參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)。否則街道合管辦不予辦理報(bào)銷(xiāo)（急診除外）

第三十五條 參合者辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)必須持《 新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)診證明、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票原件、住院明細(xì)清單以及區(qū)合管辦要求的其他材料方可報(bào)銷(xiāo)。

第三十六條 街道合管辦在工作日受理未實(shí)行即看即報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)。

第三十七條 參合者在未實(shí)行即看即報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 費(fèi)用結(jié)算

第三十八條 參合者在與區(qū)合管辦計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十九條 區(qū)、街道合管辦應(yīng)加強(qiáng)基金結(jié)算管理。其余10％根據(jù)年度考核情況結(jié)算支付。

第四十條 參合者門(mén)特、住院醫(yī)療費(fèi)用按單病種結(jié)算的由區(qū)、街道合管辦按有關(guān)結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（具體結(jié)算辦法由區(qū)合管辦、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)另行制定）

第九章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十一條 新型合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銅牌并向社會(huì)公布，與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況。

第四十二條 區(qū)合管辦、衛(wèi)生局等部門(mén)制定相應(yīng)的配套管理辦法。

第四十三條 新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須設(shè)立新型合作醫(yī)療掛號(hào)窗口。為參合者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

第四十四條 新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治參合者時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《 新型合作醫(yī)療卡》嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)人專(zhuān)卡專(zhuān)用制度。掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

第四十五條 新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策的規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

第四十六條 新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或親屬的知情權(quán)和保護(hù)患者的隱私權(quán)。

第十章 處罰與獎(jiǎng)勵(lì)

第四十七條 區(qū)合管辦、區(qū)財(cái)政局加強(qiáng)對(duì)新型合作醫(yī)療基金的管理與監(jiān)督。防止基金超支、失控。

第四十八條 區(qū)、街道合管辦要加強(qiáng)對(duì)參合者、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的檢查；監(jiān)督參合者應(yīng)如實(shí)提供參合卡、處方、病歷、發(fā)票、出院小結(jié)和住院醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)資料；定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供病案資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、財(cái)務(wù)帳冊(cè)等與新型合作醫(yī)療有關(guān)的原始資料。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明碼標(biāo)價(jià)。接受區(qū)合管辦、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)的檢查和參合者的監(jiān)督。

第五十條 參合者有以下行為之一并造成新型合作醫(yī)療基金損失的由區(qū)合管辦如數(shù)追回。構(gòu)成犯罪的由有關(guān)部門(mén)依法追究其刑事責(zé)任：

（一）將《 新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)借他人的

（二）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的

（三）虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的

（四）違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的由區(qū)合管辦追回支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。構(gòu)成犯罪的由有關(guān)部門(mén)依法追究其刑事責(zé)任：

將他人的醫(yī)療費(fèi)用和非報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用列入報(bào)銷(xiāo)范圍的一）未認(rèn)真查驗(yàn)參合卡。

擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的二）不執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。

（三）將參合者掛名住院或分解住院次數(shù)的

（四）違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

第五十二條 政府有關(guān)行政部門(mén)。追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：

（二）貪污、挪用新型合作醫(yī)療基金的

（三）違反新型合作醫(yī)療規(guī)定的其他行為。

第五十三條 區(qū)合管會(huì)制定新型合作醫(yī)療考核辦法。對(duì)成績(jī)顯著的單位和個(gè)人，由區(qū)政府給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

新型合作醫(yī)療管治工作計(jì)劃責(zé)任編輯：陳老師 閱讀：人次