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抗菌藥物匯報材料 抗菌藥物簡報篇一

專項整治活動實施方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發﹝2023﹞32號）、《市衛生局2023年徐州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（徐衛醫?2023?37號）要求，結合目前抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，大力弘揚、主動踐行“創業創新創優、爭先領先率先”的新時期江蘇精神，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

要突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監管，提升抗菌藥物合理應用水平。

三、活動目標

抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。

傳染病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過35%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。

7、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

8、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

9、衛生行政部門和醫療機構對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

四、重點任務

（一）開展宣傳發動

各醫療機構要進一步深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發動工作。要通過對醫療衛生行業內部的宣傳教育，講明開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要意義，統一思想認識，克服醫療機構負責同志以及醫務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對全社會的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

管理制度的落實，堅決杜絕醫師違規越級開具處方的現象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（六）落實處方點評制度

醫療機構組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，重點對、外科、婦產科科等臨床科室以及i類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織醫師對所開具的處方、醫囑進行點評，根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前5名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的；以及發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（七）嚴肅查處不規范的行為

衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。對于存在抗菌藥物臨床不合理應

動的工作總結于10月底前報區衛生局，我局將我區全面情況于11月5日前報市衛生局。

六、保障措施

（一）提高思想認識，提升管理水平。抗菌藥物臨床應用專項整治活動是促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要舉措。各醫療機構要按照市、區衛生局統一部署和要求，統一思想、提高認識、健全組織，采取積極措施，認真貫徹落實，不斷強化管理，層層落實責任，大力推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。

（二）突出工作重點，落實工作責任。各醫療機構要按照市衛生局要求和區衛生局部署，明確工作重點，結合工作實際制定實施方案，扎扎實實地開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。地衛生行政部門和醫療機構主要負責人是本地區和本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管負責人是具體責任人。衛生行政部門的醫政部門和醫療機構的醫務部門是本地本單位抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）鞏固活動成果，建立長效機制。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，需要不斷完善管理制度、改進方式方法、建立工作體系。各單位要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

附件1：

徐州市銅山區抗菌藥物臨床應用專項整治活動

領導小組及辦公室組成人員名單

組 長：周廣征 區衛生局局長 副組長：王成金 區衛生局副局長 成 員：接中鎮 區衛生局辦公室主任

周厚英 區衛生局財務科科長

曹支林 區衛生局醫政科科長

李道勇 區衛生局藥物政策與基本藥物制度科

朱愛芹 衛生局人事科科長 薛 柏 區衛生局監察室主任 李 勇 區衛生局合管辦主任 孟召勝 區衛生局基婦科科長 胡廷坤 衛生局醫政科副處長

領導小組下設辦公室，設在區衛生局醫政科。主 任：曹支林（兼）副主任：胡廷坤

抗菌藥物匯報材料 抗菌藥物簡報篇二

抗菌藥物專項整治匯報材料

各位專家：

按照2011年全國衛生工作會議精神，根據衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（衛醫政發【2010】111號）、《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》（衛醫政發【2011】28號）、《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》（衛醫政發【2011】30號）要求和2011年5月6日衛生部召開的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”電視電話會議精神，結合我院實際，2011年6月份開始全面啟動抗菌藥物專項整治工作，現將開展工作至今我院抗菌藥物使用情況做如下匯報：

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、活動范圍及時間

活動范圍：全院各臨床科室、藥劑科、控感科、微生物室。1

四、組織管理

為加強本次專項整治活動的領導，確保取得預期效果，我院成立以辛建勛院長為組長的抗菌藥物管理領導小組，負責對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查，五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

醫院與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任書。

臨床科室主任是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和科室管理的重要內容納入工作安排。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為科主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

①藥劑科負責調查各臨床科室抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10為的抗菌藥物品種。

②控感科統計住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

③藥劑科統計門診抗菌藥物處方比例。

④藥劑科采取月報形式，逐月上報抗菌藥物臨床應用專項整治辦

公室。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（附件3）

醫務科制定我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。

①對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退品種重復、耐藥明顯、性價比差的抗菌藥物品種。

②嚴格按照衛生部要求控制抗菌藥物采購品規，其中同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不

超過5各品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

④藥劑科將抗菌藥物采購目錄交抗菌藥物管理領導小組備案。⑤因臨床工作需要或特殊感染患者治療需求，需進購目錄以外抗菌藥物時，要經藥師委員會同意后逐級上報縣衛生局審批。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下。

②ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

③住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。④控感科按月上報各臨床科室住院患者、門診患者抗菌藥物使用率及各科ddd數。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

1、醫務科、院感科、藥劑科負責抗菌藥物用量動態監測，用量超常預警工作。

2、抗菌藥品占藥品總消耗的比例控制在30％以下，藥劑科每季統計分析一次，在院內通報。

3、門診抗菌藥品控制指標，門診藥房每季統計分析一次，在院內通報。

（1）門診抗菌藥品占門診藥品總消耗控制在20%以下。

（2）門診抗菌藥品處方占門診總處方控制在30%以下。

（3）門診抗菌藥注射給藥處方占全部抗菌藥處方控制在40%以下。

（4）藥劑科每月實行處方檢查，對無指癥用藥、大處方、不必要的二聯處方和三聯處方進行登記。

4、病區抗菌藥品控制指標，病區藥房每季統計分析一次，并在院內通報。

（1）病區抗菌藥品占病區總消耗控制在30%以下。

（2）每個科室抗菌藥品使用量占該月全部藥品用量不得超35%以上。

5、醫院實行藥品金額排序。

（1）對每月前十名抗菌藥品在院內予以通報。

（2）對使用排名前十名抗菌藥的前十名的醫生，醫務科要組織專家組，按照《眉縣人民醫院抗菌藥物臨床合理應用指導原則》，對這前十名醫生使用抗菌藥品的合理性要進行檢查。對不合理使用抗菌藥品的科室和個人按有關規定予以通報、追究。

（七）嚴格醫師和藥師資質管理

分別對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化培訓。經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。（附抗菌藥物處方權限說明）

（八）落實抗菌藥物處方點評制度。

①每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。

②重點抽查外科、呼吸內科、感染科等臨床科室以及ⅰ類切口手術。

③根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名醫師進行公示。對不合理使用前10名醫師進行全院通報批評。結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

④對出現抗菌藥物超長處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。限制處方權后仍連續出現2次以上超長處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫務科每季度根據監測情況對各臨床科室抗菌藥物使用量、使用率、使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，上報醫院抗菌藥物專項整治小組并與科室負責人誡勉談話。

（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

①根據《執業醫師法》《藥品管理法》《眉縣人民醫院抗菌藥

物使用原則》《抗菌藥物分級管理制度》加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。

②對于存在抗菌藥物不合理應用問題的科室，醫院給予警告、限期整改。

③對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。

以上是我院在抗菌藥物專項整治中的做法，經過這5個多月的整治活動，現在我院的抗菌藥物臨床使用情況大為改觀，表現在以下幾個方面：

①取締了品種重復、耐藥明顯、性價比差的14種抗菌藥物，現已符合專項整頓要求，我院抗菌藥物品規數控制在35種以內。②6月底為緩解門診群眾看病貴的問題對急診科限定了9個品種的處方權限。8月底又對骨科限定了2個品種的處方權限。目前醫院國家基本藥物使用率達58.2%。（注：按國家基本307種已達64.8%）

③截止10月份住院病人抗菌藥物使用率由5月份58%下降至現在的47%、門診病人抗菌藥物使用率由5月份的41%下降至現在的26%。已達到或接近衛生部抗菌藥物專項整頓要求。

④預防性使用抗菌藥物控制在24小時內，治療用抗菌藥物分泌物送檢率由5月份前的19%上升的現在的33%

⑤ 抗菌藥物使用強度控制在40ddd左右。

眉縣人民醫院

2011-11-3

抗菌藥物匯報材料 抗菌藥物簡報篇三

某醫院抗菌藥物專項整治活動情況匯報

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床醫生合理使用抗菌藥物，我院根據省、市關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動的有關文件精神，認真開展此項活動。現將活動情況作一匯報。

1、加強領導，明確責任。

我院制定了《抗菌藥物專項整治活動實施方案》、成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，制定了工作職責和確定了工作目標。召開了合理用藥監督小組會議，學習了抗菌藥物臨床應用管理辦法和《實施方案》做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。臨床科主任向院長簽定了抗菌藥物使用責任狀。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院下發《醫院關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院臨床合理用藥實施細則》、《醫院抗菌藥物分級管理制度》、修訂了《醫院抗菌藥物分級管理目錄》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行限定，規范了抗菌藥物的使用。

3、加強宣傳，提高認識。

醫院通過宣傳單宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。在門診設立用藥咨詢窗口，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

4、強化管理，落實目標。

（1）加強抗菌藥物購用管理

藥劑科對抗菌藥物目錄進行了全面梳理，根據方案要求清退了部分抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。（2）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

住院患者抗菌藥物使用率小于5%，門診患者抗菌藥物處方比例小于5%，急診患者抗菌藥物處方比例小于10%，抗菌藥物使用強度在每百人天5ddds以下。

（3）定期開展抗菌藥物臨床應用檢測與評估。

院感科加強了合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用和監測、利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院以及各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性。

（4）加強臨床微生物標本檢測。

各臨床科室根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于60%。送檢率低于60%扣科室績效考核分2分。檢驗科微生物實驗室按照要求向各監測網上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥等相關數據信息，院感質控辦加強督辦管理。

（5）嚴格醫師和藥師資格管理。

醫務科對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。（6）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫務科、藥劑科對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名醫師予以全院通報。重點檢查抗菌藥物使用頻次高的科室、特殊抗菌藥物使用的醫生和調劑藥師，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無

正當理由的醫師提出警告，限制其特殊藥品使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。（7）建立抗菌藥物合理應用監管體系。

醫務科建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。根據檢測情況對各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫院對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室負責人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。（8）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院將依法給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權，吊銷《醫師執業證書》等處理。對于存在嚴重問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改。

自開展抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫務人員共同努力，我院抗菌藥物使用各項指標都接近或達到了衛生部規定限度，抗菌藥物臨床應用更趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有一定差距，在下階段的工作中將加大督導考核力度，提高整體診療水平，讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

二0一五年一月五日

抗菌藥物匯報材料 抗菌藥物簡報篇四

2011年開原市抗菌藥物臨床應用

專項整治活動工作方案

為深入開展“三好一滿意”活動，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》（衛醫政發?2011?28號）、《2011年遼寧省抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》、《2011年鐵嶺市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及《開原市“三好一滿意”活動實施方案》、等有關文件要求，結合我市實際，制定本活動方案。

一、指導思想

為進一步深化醫藥衛生體制改革，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，以“三好一滿意”活動、醫院評價、優質醫院創建、“醫療質量萬里行”活動等工作為載體，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，對抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完

善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化全市醫療機構抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全市各級各類醫療機構，重點是二級醫院。

四、組織管理

由衛生局“三好一滿意”活動領導小組負責組織領導，制定本市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。并成立開原市抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家組。

成員： 翟文東 開原市中心醫院主治藥師

黃亞東 開原市中心醫院主治藥師

董 俊 開原市中醫院藥師

任 麗 開原市骨科醫院主治藥師

各級各類醫療機構負責落實鐵嶺市衛生局和我局制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確抗菌藥物臨床

應用管理組織機構，層層落實責任。

衛生局與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生局和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。我局將把抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下主要內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。

4、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

5、門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級醫院應設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備能夠滿足工作需要的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥

物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行；醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對本單位的抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。

1、嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

3、醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向衛生局備案。

4、醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生局審核同意后，向市級衛生局提出申請，并詳細說明理由。由市衛生局核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

5、因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床

科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥

監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。2011年底前醫療機構要完成對執業醫師和藥師的抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓和考核；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。并要求各醫療機構將培訓和考核內容全部備案。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入治療病例。

2、醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取

消其抗菌藥物處方權。

（十一）全市二級醫院全部納入省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。全市二級醫院均納入省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網，并與全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網互聯互通，定期公布抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導全市醫療機構合理應用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。各級衛生行政部門根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生局將按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，并視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生局應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

六、活動安排

（一）宣傳發動（2011年8月）。市衛生局制定《2011年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》，對全市的專項整治活動進行全面動員部署。各醫療衛生單位結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導各級各類醫療機構和廣大醫務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）自查自糾階段（2011年9月）。醫療機構根據衛生局工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告于9月30日前報我局醫政股。

（三）督導檢查階段（2011年10月）。

1、專項檢查。衛生局將按照上級統一部署和要求，組織開展醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查，結合醫院評價、大型醫院巡查、2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對本市醫療機構開展專項督導檢查。

2、重點抽查。衛生局組織檢查組對全市醫療機構進行重點抽查。

3、衛生局和醫療機構將按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流階段（2011年11-12月）。2011年10月底

前，各二級醫院將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送衛生局。衛生局根據督導結果和各醫療機構總結報告對全市專項整治工作情況進行通報，研究部署2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

七、工作要求

（一）加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各醫療機構要從維護人民群眾利益角度出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）集中治理，務求實效。各級各類醫療機構要根據本方案要求，制定本單位的實施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導有關科室和醫務人員落實各項活動內容。要結合本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）加強督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突出重點、集中治理”達到“健全機制、持續改進”的目的。各醫療機構在工作過程中要重點抓好督導檢查，加大獎懲力度。要對

照鐵嶺市衛生局和我局的工作方案，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等有關文件要求，制定詳細的檢查標準，積極開展專項檢查。今年專項整治工作期間，要將檢查結果與醫院評價、醫師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

（四）認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各醫療機構在推進活動不斷深入開展的同時，要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

抗菌藥物匯報材料 抗菌藥物簡報篇五

蒲城縣中醫醫院

2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動情況

匯 報 材 料

為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證我院醫療質量和醫療安全。根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和渭南市衛生局關于對2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督查的通知要求，我院認真開展此項活動，現就我院基本情況及抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況匯報如下：

一、基本情況

我院始建于1980年，是一所集醫療、急救、康復、科研及教學為一體的現代化二級甲等中醫醫院。醫院占地1.5萬平方米，建筑面積20000多平方米。固定資產總值9500萬元，醫療設備總值4500萬元。現擁有職工664人（臨時人員139人），其中衛生專業技術人員537人，中醫藥人員130人，開設床位436張，醫院設有急診、內、外、婦、兒、骨傷、針灸等18個臨床科室和脾胃病科、肝病科、針灸康復科、骨傷科、婦產科等13個專病專科，其中肝病科為國家中醫藥管理局第二批農村中醫特色專科（專病）建設單位、針灸康復科為國家級農村醫療機構針灸理療康復特色專科建設項目，脾胃病科為西部大開發技術支持項目重點專科建設單位，婦產科為國家級農村醫療機構中醫特色優勢重點專科，骨傷科為第五批省級農村中醫特色專科建設單位，“治未病”科為陜西省重點專科建設單位。擁有核磁共振、飛利浦ct、飛利浦彩超、日本阿洛卡彩色多普勒超聲診斷儀、德國愛克曼腹腔鏡、美國貝克曼全自動生化分析儀、德國歐寶全自動生化分析儀、飛利浦dr、500ma美國ge全自動拍片機、th-600高頻500ma遙控x射線診斷系統、日本奧林巴斯電子胃鏡及電腦中頻治療儀、中藥氣蒸儀、針灸儀等先進的中醫診療設備等醫療設備。1996年我院被國家中醫藥管理局評為“二級甲等中醫醫院”，2008年12月通過二級甲等中醫醫院復審驗收。2023年9月29 日被國家中醫藥管理局評為全國中醫藥系統創先爭優活動先進集體。先后榮獲愛嬰醫院、全國農村中醫藥工作先進單位、省先進中醫醫院、省衛生系統“創佳評差”最佳單位、省精神文明先進集體、陜西省2010-2011年度新型合作醫療制度建設先進單位、在陜西省中醫藥技術大練兵、大比武競賽活動分別取得護理組三等獎、醫療組二等獎等榮譽，2011年被陜西省中醫藥管理局確定為“治未病”預防保健服務試點單位、中醫藥適宜技術推廣基地,2023年元月被陜西省衛生廳評為全省衛生系統精神文明建設先進單位，2023年5月4日我院婦產科被陜西省婦女聯合會、陜西省衛生廳授予巾幗文明崗稱號，2023年度被陜西省評為新型合作醫療先進單位，2023年8月順利通過全國二級中醫醫院等級評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

我院根據衛生部《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》及2023年省、市、縣衛生工作會議精神，召開了全院中層以上會議，組織學習文件精神，并利用周會、科內會議等形式，在全院廣泛宣傳關于繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要性，充分提高大家的思想認識，使各科主任能高度重視，臨床醫生能積極主動地參與到活動中來。

三、領導重視，責任到人

首先，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，我院成立了由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項治理活動領導小組，制訂了《蒲城縣中醫醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，方案明確了抗菌藥物合理應用控制指標，確定院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，并與各臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫療管理的重要內容，納入綜合目標考核；同時明確了抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，落實責任人，確保此項工作落到實處。

四、認真遴選，確定品規

我院結合工作實際，召開了“蒲城縣中醫醫院關于抗菌藥物使用及抗菌藥物遴選座談會”，院委會成員、各職能科主任、臨床科室主治醫師以上職稱人員等出席了會議。根據《衛生部抗菌藥物臨床管理辦法》、《關于抗菌藥物臨床預防使用原則》、《抗菌藥物臨床使用原則》、《衛生部抗菌藥物遴選辦法及說明》、《中國國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等規范性文件和資料，各職能科主任、臨床科室主治以上職稱人員對我院現有的49種抗菌藥物進行遴選，經醫院藥事委員會討論通過確定了35種抗菌藥物，共7個劑型、40種規格。

五、健全管理制度、規范醫療行為

1、建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，將抗菌藥物臨床應用納入糾正醫藥和醫療不正之風的工作專項治理目標考核內容。

2、認真組織全院醫務人員進行抗菌藥物臨床應用全員培訓，通過讀書報告會、科室內部學習等形式進行培訓，明確我院抗菌藥物分級管理目錄，確保抗菌藥物合理使用。印發《抗菌藥物臨床應用監測標準操作規程》30余份，下發各科室，要求各科室組織認真學習。

3、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。制定我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

4、根據《抗菌藥物臨床指導原則》的要求，制定《蒲城縣中醫醫院耐藥菌株監測預警機制》，加強臨床微生物監測與細菌耐藥監測工作，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施。

5、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。藥劑科負責調查各臨床科室使用抗菌藥物的品種、劑型、規格、使用量、金額和使用量排名前10名的抗菌藥物品種；統計門診抗菌藥物處方比例，定期對處方、醫囑進行點評分析，并通報到各科室，對不合理用藥進行干預。感染科統計住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

6、規定抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下。

②ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

③住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

通過以上措施的實施切實的使抗菌藥物在臨床應用中達到合理規范的目的。

7、強化醫院院感知識，加強感染患者的微生物檢測工作。高度重視細菌培養的重要性，不斷提高抗菌藥物治療患者微生物的送檢率，建立細菌耐藥機制，感染科、藥劑科定期對耐藥菌感染進行分析。

8、持之以恒、建立長效機制。要防止出現“抗菌藥物應用專項治理行動”是階段性工作的片面認識，防止出現“法不責眾”的僥幸心理，防止出現“積重難返”的畏難情緒，要積極探索預防、治理“抗菌藥物應用專項治理行動”的長效機制。要抓教育，筑牢思想道德防線；建制度，形成有效的防范機制；抓懲處，建立強有力的制約機制。要將專項治理工作和加強行業作風建設、醫院可持續發展緊密結合起來，不斷完善抗菌藥物臨床應用路徑，創新監督機制，促進我院健康、持續、穩定發展。

六、建立健全監督機制

1、健全抗菌藥品用量超常預警機制。制定嚴格的抗生素用藥規范，利用計算機管理系統對科室、醫生開方用藥情況進行監測。每月要對抗生素類藥品用量和金額排名前10位的進行統計分析，對不合理的要停止其臨床應用，在保證醫療安全的同時，合理用藥，降低病人的負擔。

2、落實抗菌藥品集中招標采購工作。禁止出現不執行招標采購合同、不使用中標藥品、不執行中標藥品降價規定、私自更換中標抗菌藥物等問題。

七、存在問題

1、抗生素臨床使用率較高。

2、處方點評工作做的還不很到位。

3、清潔手術預防使用抗菌藥物方面的工作還需要進一步加強。總之，自開展專項治理工作以來，通過落實、整改，定期監督檢查，我院基本能按照抗菌藥物使用管理執行，杜絕濫用抗生素、開大處方等現象，為廣大人民群眾提供更好、更優質的醫療服務。

二〇一三年十二月九日