人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇一

根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診療”的建議。

1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權人（患者）：

年 月 日 時 分

我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。

被授權人姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯系電話：

與委托人關系：

年 月 日 時 分

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇二

]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號

委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

受委托人姓名： 性別 年齡 聯系電話：

有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

委托人聲明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的.醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的

后果，完全由本人承擔。

委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日

受委托人簽名： 日期： 年 月 日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書

需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇三

患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

我委托此人的`理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

有效證件號碼（身份證）：

受托人： 性別 年齡 聯系電話：

有效證件（身份證）號碼：

與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

受托人簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇四

患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx

受托人：xx

xx年xx月xx日

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇五

委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

電 話 身份證號

受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址

電 話 身份證號

本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的.代理人，授權其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委 托 人簽名： （手印） 年 月 日

受委托人簽名： （手印） 年 月 日

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇六

茲委托作為我在醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委托人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業：________住址：________

身份證明文件及號碼：________

代理人姓名：________性別：________年齡：________

工作單位：________職業：________住址：________

身份證明文件及號碼：________

委托人簽名：________時間：________時分

代理人簽名：________時間：________

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇七

委托人：___________

受托人：___________

本人于___________年___________月___________日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的.代理人，授權其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委托人：___________

受托人：___________

日期：___________

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇八

梓潼縣中醫院：

根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。

被授權人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號：

家庭住址：

電話：

與委托人關系：

20xx年xx月xx日

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇九

患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的.特殊檢查時；

□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇十

委托人：___________

受托人：___________

患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。

委托人：___________

受托人：___________

日期：_____________

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇十一

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日____時____分

簽字地點：

患者授權委托書年齡 復印病歷患者授權委托書篇十二

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯系電話：

身份證號碼：

住址：

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權。（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

1、對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意。

2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

4、為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時。

5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日

受托人簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日