工傷認定申請書如何寫

申請人:xxxx

被申請人:xxx。

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程當中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程當中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話)

住址：

（有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)

法定代表人： 電話：

地址： 郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

1。

2。

3。

事實與理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容；雙方爭議的時間、地點、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。

此致

**勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

附件：

1。副本 份；

2。物證 件；

3。書證 件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數(shù)，應按被申請人數(shù)提交。

4、申請人身份證明及復印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關系的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關系通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及復印件各一份，審核后退回原件。

6、本申請適用于勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行制作。

申請人:（蓋章）

法定代表人:(簽字、蓋章)

產(chǎn)地名稱：

填報日期: 年 月 日

附報材料

（1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；

（2）產(chǎn)地環(huán)境狀況說明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況，產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護情況)；

（3）無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計劃，面積（公頃、萬頭、萬只），種植(養(yǎng)殖)開始日期，生長期，產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；

（4）無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請人制定的'本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；

（5）專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書復印件）；

（6）保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明；

（7）產(chǎn)地認定部門要求提交的其它材料。

填表說明

1、 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用a4紙打印，字跡整潔、術(shù)語規(guī)范；一式4份，每份加蓋紅章，印章清晰。

2、 表內(nèi)1至7頁由申請人填寫，可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手簽。

3、 主要產(chǎn)品種類和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫單產(chǎn)（種植業(yè)）、年產(chǎn)量。

4、 生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“□”內(nèi)劃“√”，并填寫欄內(nèi)內(nèi)容。

5、 防疫條件與設施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關設施、儀器。

6、 農(nóng)藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱。

7、 農(nóng)藥使用情況（第3頁）、肥料使用情況（第4頁）、農(nóng)藥及其它化學劑（第5頁）、獸藥（第6頁）、漁藥及其它化學劑（第7頁）欄要填寫規(guī)范，不得缺項。

8、 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產(chǎn)許可證。

9、 生產(chǎn)基地現(xiàn)場檢查情況:由受理申請并組織現(xiàn)場檢查的單位填寫。

保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明

本產(chǎn)地在生產(chǎn) 過程當中，嚴格執(zhí)行有關無公害農(nóng)產(chǎn)品標準，現(xiàn)就此作如下聲明：

⑴本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害 標準，并保證在生產(chǎn)過程當中落實無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保本產(chǎn)地產(chǎn)品符合質(zhì)量安全要求；

⑵本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴格執(zhí)行無公害 生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品；

⑶接受（填省級主管單位）及有關部門對本產(chǎn)地與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)有關的檢查及資料復核。

申報單位：（蓋章）

法人代表：（簽字）

日期：