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索賠申請書誰提供篇一

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日

索賠申請書誰提供篇二

申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：

20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵a4k473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢

報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

申請人：

二oxx年三月九日

索賠申請書誰提供篇三

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx .20xx年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

索賠申請書誰提供篇四

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196x年x月xx日出生，貴州省xx縣人。住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組xx號。聯(lián)系電話：15120xxxxx

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。

法定代表人：xxx 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xxx年x月x日

索賠申請書誰提供篇五

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：業(yè)務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續(xù)費4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二0一x年月

索賠申請書誰提供篇六

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電 話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務人員：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

20xx年x月x日

索賠申請書誰提供篇七

致：陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

陜西中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書誰提供篇八

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號為：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

xxx公司

年月日

索賠申請書誰提供篇九

________________：

本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關證明資料，申請領取保障金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

××××年××月××日

注意：本申請書需一式叁份