（××××）×民再字第××號(hào)

原審原告（或原審上訴人）……（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）。

原審被告（或原審被上訴人）……（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）。

原審第三人……（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）。

（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫(xiě)法，與本院決定再審的案件用的民事判決書(shū)樣式相同。）

案由：……

……（寫(xiě)明原審當(dāng)事人的姓名或名稱(chēng)和案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號(hào)民事判決（或調(diào)解協(xié)議），已經(jīng)發(fā)生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，決定本案由本院提起再審（或進(jìn)行提審）。（或“××××年××月××日××××人民法院指令本院對(duì)本案進(jìn)行再審。”）

……（簡(jiǎn)要寫(xiě)明當(dāng)事人的請(qǐng)求和案件的事實(shí)）。

本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

……（寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容）。

……（寫(xiě)明除免交的案件受理費(fèi)外的其他訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。沒(méi)有的，此項(xiàng)不寫(xiě)）。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判長(zhǎng) ×××

審判員 ×××

審判員 ×××

××××年××月××日

（院印）

本件與原本核對(duì)無(wú)異

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