國內船舶保險投保單 保單號：＿＿＿＿＿＿＿

投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話：＿＿＿＿＿＿＿

茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：

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│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│

│船號│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險保險費│

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│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │凈值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │估價│ │ │ │

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│船行范圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│

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│總保險金額：人民幣 │ │

├───────────────────────────┤ │

│保險費總數：人民幣 │ │

├───────────────────────────┤ 年 月 日 │

│保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止│ │

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│分│船殼及附屬設備： │備 注： │代理單位蓋章│

│項├───────────────┤ │ │

│保│機器設備及附件： │ │ │

│險├───────────────┤ │ │

│金│舵、桅、錨、櫓子船： │ │ │

│額├───────────────┤ │年 月 日 │

│ │其他附屬船具： │ │ │

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注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。

審核： 經辦：