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二級中醫醫院評審標準實施細則篇一

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院

二級中醫醫院評審標準實施細則篇二

辦公室二級中醫醫院評審標準匯報情況

一、發揮中醫藥特色優勢的措施(40分

1.1依據功能與任務,確定醫院發展戰略,制定中長期發展規劃,體 現中醫藥特色優勢的醫院發展方向, 有明確的發展目標, 重在提高中 醫臨床療效。(內容包括臨床、中醫預防保健。需與醫務科、護理部、協調。

1.2.1醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃 的指導思想, 有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施(內容包括涉及臨床、中醫預防保健、信息化建設、優化中醫藥人員 結構、加強中醫藥人才隊伍建設 需與醫務科、護理部、信息科協調。1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中(內容涉及辦公室、醫務科協調。

1.3.1醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的相關指標

1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協調

1.4.1將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃,并有先關鼓勵措 施。(院長、辦公室、醫務科協調

二、隊伍建設(100分

2.1.1中醫類別執業醫師(含執業助理醫師占執業醫師比例≥ 60% 2.1.2 中醫類別執業醫師(含執業助理醫師 占執業醫師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫類別執業醫師 2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥ 60% 2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥ 100學時的比例≥ 70%

2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫類別執業醫師 占執業醫師總人數比例≥ 60%,同時應符合科室建設與管理指南的相 關要求。

2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%。

2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科 主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人(包括正、副職負責人中,中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%

2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統受中醫藥專 業培訓兩年以上的比例≥ 60%

2.1.10 臨床科室負責人(口腔科、麻醉科除外中應有具備中級中 醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6年以上的中醫類別執 業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符 合科室建設與管理指南的相關要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協調工作

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關 內容。(涉及醫院中長期計劃中內

2.2.2 醫院年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設具體措施,并落實。(涉及醫院年度計劃中內

三、臨床科室建設(170分

3.2.2 人員結構合理, 科室主任、護士長、學術帶頭人或學科大頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。(辦公室與各科室協調 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事 故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等 有關法規、規范(涉及辦公室與病案室協調。

四、第四章 重點專科建設(90分

5.2.4中藥房的設備(器具應當與醫院的規模和業務需求相適應。5.2.6中藥房主任或副主任中,應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和重要飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老 藥工。中藥飲片調劑符合人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任 職資格(小包裝飲片的符合人員應具有中藥師以上專業技術職務任職 資格。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格,煎 藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

(這章涉及到辦公與中藥房協調。

五、預防保健(40 8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容, 有明確的發展目標。(涉及第一章中長期發展規劃及年 度工作計劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要,專職醫護人員不少 于 4人,中醫類別人員≥ 70%,其中應當有一名高年資主治醫師以上 專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

(辦公室與醫教科協調。

1.1.1.1醫院管理和服務堅持“病人為中心”服務宗旨、管理理念和 管理措施體現醫院公益性,把維護人民群眾健康權放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農 村基層培養衛生人才的指令性任務,制定相關的制度、培訓方案,并 有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據醫院規模和任務配備醫療技術人員, 人員梯隊結構合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質符合要求。

6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務, 不超范 圍執業。查本年度人事當官抽查 5名專業技術人員資料進行現場核準。(6.5.1 醫院重大決策,重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示, 由 職工監督。

(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫務科協調.

二級中醫醫院評審標準實施細則篇三

二級中醫醫院評審標準（2023年版）

第一部分 中醫藥服務功能

第一章

發揮中醫藥特色優勢的措施

一、醫院堅持以中醫為主的發展方向，明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。

二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。

二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育和師承教育與培訓。

第三章

臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。

二、按照《縣級中醫醫院醫療服務能力基本標準》和中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫類別執業醫師門診診療行為規范,體現中醫理念和思維，得到患者認同。

四、住院診療行為規范,中醫優勢病種以中醫治療為主

五、積極采用中醫藥方法，提高常見病、多發病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、加強中醫康復能力建設，提供有中醫特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫診療設備。

九、積極開展中醫綜合治療，廣泛、合理應用中醫診療技術。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章

重點專科建設

一、地市以上中醫重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。

三、中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維，中醫優勢病種服務量逐年增加。

四、住院診療行為規范，中醫優勢病種以中醫治療為主。充分利用中醫技術方法,提高常見病、多發病的診療能力。

五、開展中醫臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

七、積極應用中醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科中藥制劑。

第五章

中藥藥事管理

一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。

三、醫院中藥飲片管理規范，采購、驗收、儲存、養護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫護理

一、護理管理組織體系健全，中醫護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫護理隊伍建設，中醫護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫護理質量評價，并持續改進。

第七章

文化建設

一、醫院重視中醫藥文化建設。

二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。

五、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、醫院為發展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業務需求。

四、按照要求規范提供治未病服務。

五、積極開展中醫健康宣教，為下級醫院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本標準。

二、醫院服務

（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

（三）有醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習，承擔本地區中醫全科醫師培養任務。

（三）開展中醫藥繼續教育和師承教育工作，有具體規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關臨床研究與臨床經驗總結研究等，并提供適當的經費、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

六、有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，按照《醫療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量與醫療安全核心制度，院長為醫療質量管理第一責任人，切實履行醫療質量管理與持續改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫療質量管理與持續改進方案；有醫療關鍵環節與重點部門管理標準與措施。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

（四）建立與完善醫療質量管理制度、操作規范與臨床診療指南；有醫療技術（包括限制臨床應用的醫療技術、重點醫療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫療質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門醫療質量管理協調機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人。科室質量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫療技術管理制度，醫療技術管理符合國家相關規定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按 規定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫學影像質量管理

1．醫學影像（放射、超聲、ct等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3．醫院建立重大手術報告審批管理制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4．有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物 符合規范。

5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。

4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直 報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續改進

1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3．開展血液質量管理監控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、血液制品誤輸等）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風 險。

4.執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（mdr）醫院感染控制管理的規范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫院感染實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒供應中心符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》及《醫院隔離技術規范》的要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規范，對住院患者提供同質化醫療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業綜合診療，有適 宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規范激素、腸道外營養、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規范的出院管理制度，向患者提供規范的出院小結、出院醫囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫院醫療需求；病案管理符合相關法規、規范。

（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（icd-10）、中醫病證分類與代碼（tcd）與手術操作分類（icd-9-cm-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理 使用藥品，并有監督機制。

四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規和操作規程。

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。

三、根據《護理分級》（ws/t431-2023）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業和人性化護理服務，優質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規范進行質量管理與監測。

第六章

醫院管理

一、強化法律法規意識，依法開展執業活動。

二、建立健全醫院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。

五、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設 第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統戰群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發揮黨支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力 的制約和監督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執行情況的監督。

二級中醫醫院評審標準實施細則篇四

洪澤縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照江蘇省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其 責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2023年2月8日-3月31日）

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2023年3月31日前報分管職能部門，職能部門2023年4月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

㈡、自查準備、自評整改階段（2023年5月1日—2023年5月31日）

1、各督導工作組、各職能科室按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》及近幾年中醫管理年活動反 饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條 6 落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2010年至今年法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至今，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改，2023年5月完成自查及督促整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2023年6月1日前完成。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2023年6月1日前完成。

㈢、持續改進、評審迎檢階段（2023年6月1日—2023年7月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報云南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》為準。各科室要將2010年至2023年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標 各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

二級中醫醫院評審標準實施細則篇五

二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施材料目錄

1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體 現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中 醫臨床療效。

①《***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃》文件，要求體現發揮中 醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效 的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；

②措施落實材料：2010、2011 及 2023 年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥 特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。

1.2.1 醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的 指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①醫院中長期發展規劃；

②2010、2011、2023 醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥 特色優勢具體措施； ③2010、2011、2023 工作總結

1.2.2 有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2023 年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入 情況；

②2010、2011 中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工作總結。

1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問

題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵 問題調研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共 3 份）；

②應對措施實施記錄或總結材料。

1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總 數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲 片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。

1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和 提高中醫臨床療效作為重要指標。

1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。

①〈醫院績效考核方案（制度）〉 1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）中醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）

②相關人員要知曉以上內容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的相關指標。

①科室綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。

1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫院績效工資方案；

1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標； 2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2023 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2023 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2023 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）

4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2023 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1）證明材料、專業人員檔案

2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①院領導中醫比例、西學中證明材料

2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任 經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥 專業培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫負責人中醫培訓證明材料

2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫 專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6 年以上的中醫類別執業醫師 或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設 與管理指南的相關要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業、執業年限統計分析；2）西醫 主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配

2.2 制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內 容。

另成文→《***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案》 1）實施相關資料：a、引入中醫藥人材統計 b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料 c、中醫藥人員晉員情況

2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設的具體措施，并落實。

①工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查 看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。《總結》：落實完成情況

2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并 組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施 記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關 材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3 認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別 醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核 工作。

①《***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案》→下發→1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內 容為主）；

2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。

①《***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案》

1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業技術培訓表

2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。“三基”培訓計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片

2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比 例達到 100%。

①各類人員學分統計表：每個（以 2023 年為主）②學分證復印件

2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培 訓并考核。

①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇 6 個西醫醫生應考。

2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設材料目錄

3.1 按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規 范。

3.1.1 臨床科室≥5 個(內科、外科等)，醫技科室≥3 個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫院臨床科室設置紅頭文件 ②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件

★3.1.2 醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外

科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換；

3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設 與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充

3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人 人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要 5 個以上，制定項目 的適應癥、操作規范）②中醫特色服務項目的收費項目表

3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。①各科準備 2023 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上 級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各 5 份，討論中重點體現中 醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科 室業務學習相關材料）

3.3 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見 病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及 評估，優化診療方案。對中醫

優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施

★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在 國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定 2 個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫優勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①各種準備優勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體實施行優勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分 析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性 的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。

3.3.5 手術科室制定至少 1 個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術 病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有 1 個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中 醫藥配合手術治療的方案

②各手術科室準備 10 份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術 治療的病歷。

3.4 實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和 改進。

3.4.1 醫院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

①各科至少 2 個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5 嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相 關規定。

各科準備 20 份 2023 年病歷體現如下內容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4 ④中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現辨證使用中成藥

3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。準備 2023 年 40 張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合《規范》要求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對 本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性 不斷提高。

①各科（主任 1 名、中醫主治 1 名、中醫住院醫 1 名）做中醫基礎理 論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備 ②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。中醫診療設備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40 種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

②2023 年針灸科、推拿科、康復科、壯醫科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總 數的 50%，門診設立中醫綜合治療區。①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）

②中醫綜合治療區

3.10 研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中 藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規 定要求。

3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5 種。①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥

60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。②2023 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。2023 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章 重點專科建設資料目錄

4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2 個。①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科建設項目工作手冊（2010 年第 1 版）》

②廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀

4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20 張。重點專科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）4.1.3、按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。

c《中醫醫院醫療設備配置標準》（國中醫藥醫政發〔2023〕4 號）d根據《二級中醫醫院醫療設備配置標準》合理調配、制定我院各科中醫診療設備表

4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人 在學術團體任職。

c重點專科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ②重點專科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ③確立重點專科學術帶頭人的院部文件 4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。重點專科準備 10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫辨證 論治準確率達到 100% 4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。c2023 年重點專科中醫治療率統計表

②2023 年重點專科各個優勢病種中醫治療率統計表 4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加2010、2011、2023 年重點專科門診量、出院人數統計資料 4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。

4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。

①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設三年實施計劃 與考核指標》文件

②《***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案》 ③***中醫醫院***科建設發展規劃 ④***中醫醫院**科建設三年實施計劃

4.2.2、制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。2010、2011、2023 年重點專科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。c 2010、2011、2023 年重點專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的具體措施（可體現在工作計劃中）； 2010、2011、2023 年重點專科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效 突出，居本專科收治病種前列。c重點專科優勢病種診療方案

②統計 2010、2011、2023 年重點專科住院病區各病種的診療人數 4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科 優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

c國家中醫藥管理局醫政司《22 個專業 95 個病種中醫診療方案（合訂 本）》

②重點專科 2 個優勢病種中醫診療方案

③重點專科常見病中醫診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫師掌握本科診療方案

重點專科主任及全科中醫類別醫師掌握婦科優勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。

重點專科準備 2 份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份），準備 的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫 臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。2010、2011、2023 年重點專科 2 個優勢病種的診療方案實施情況和中 醫臨床療效的分析、總結和評價材料 4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工 作，培養專科學術繼承人。

4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學 術繼承人。

c重點專科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫繼承人的院部文件 ③***中醫醫院師承協議書

4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。c***名老中醫學術經驗 ②***名老中醫學術經驗

③學術繼承人跟師筆記

④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）

4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。

c應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料

d體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

4.5.1、至少有 3 項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。c重點專科專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以上）

②重點專科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。

重點專科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以 上）

4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。

①制定“***”的研發計劃 ②“***”課題申報書

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1 醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合 理遴選醫療機構內使用的中藥。①2010-2023 年共 6 次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2023年藥事管理委員會6次對醫院使用的中藥評價后審批繼續 按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。5.2.1 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑 室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相 適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。

①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單

②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊

②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小 包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負 責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業 人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2010-2023 年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2010-2023 年培訓的課件和簽到表 5.3 嚴格執行《中藥飲片管理規范》。

★5.3.1 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2023 年中藥入庫清單

④2010-2011 年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2023 年中藥飲片采購質量管理制度 ②2023 年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關法律法規。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調 劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率 100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標 準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2010-2023 年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程

②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。

①煎藥室面積圖

②2010-2023 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操 作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。

①中藥調劑給付規定

②現場查 10 個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規 定報告中藥不良反應。①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審 核、調配、核發、用藥指導等行為。①2010-2023 年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2023 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第六章 中醫護理資料目錄

6.1 參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。

①《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計劃 ③10—12 年工作總結

6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責，各層級管理人員職責。

6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級護理人員名單

②2023 年護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人 員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到 表、相片、個人筆記、總結

②護理人員技術檔案

★6.1.5 積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少 于 2 項。①中醫護理技術操作標準

②10—12 年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資 料）

6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會

②2023 年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總 結

6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工 作的協調機制，并定期（至少每年 1 次）召開會議。

①制定《中醫護理工作協調管理辦法》，有定期召開協調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄

6.2 執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規

②各科中醫護理常規，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）

6.2.2 積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色 的康復和健康指導。健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①2023 年出、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單

6.3 護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提 供具有中醫藥特色的康復和健康指導。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范備考人員準備

6.3.3 護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備

第七章文化建設資料目錄 7.1 醫院重視中醫藥文化建設。

7.1.1 貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及 《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。

1）醫院中醫文化建設方案

2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。

1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄 7.2 醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

7.2.1 醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2 醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定 位。

1）有《醫院發展戰略及中長期發展規劃》，定位要結合我縣實際體現 發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。

7.2.3 院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3 建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文 化和管理文化。

7.3.1 醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入《員工手冊》，有中醫特色 ②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2 醫院員工言語儀表規范。

1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤 接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）

7.3.3 具有體現中醫藥文化的特定禮儀。《員工手冊》編有中醫接待室禮儀內容。

7.3.4 制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。《員工手冊》有體現中醫醫院特色的醫德規范，有《手冊》培訓記錄。7.4 參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。7.4.1 庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵

★7.4.2 門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病 名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫 藥相關知識。

門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中 醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關 知識。（中醫病名、或中醫術語正確，以所在區域或科室相結合，中藥侯藥 區必須有中醫藥宣傳內容）。

第八章 預防保健資料目錄

8.1 為發展中醫預防保健服務提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容，有明確的發展目標。

①醫院中長期發展規劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展 目標）

②醫院 2023 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

③醫院 2011 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

④醫院 2010 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

8.1.2 醫院制定發展中醫預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2023 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求，合理設置和建設中醫預防保健服務平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫預防保健服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險 評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

①設置中醫預防保健服務場所，配置中醫預防保健設備

②健康狀態辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料

8.2.2 人員配備滿足中醫預防保健服務功能的需要，專職醫護人員不 少于 4 人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業 技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

①2023 中醫預防保健服務醫務人員的人事檔案 ②中醫類別人員比例

③一名中醫類別高年資主治醫師人事檔案 8.2.3 設備配置滿足中醫預防保健服務需要。①中醫預防保健服務設備清單

②中醫預防保健醫務人員要掌握設備的操作

8.2.4 建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。①中醫預防保健工作制度 ②中醫預防保健服務規范

③中醫預防保健技術操作規范

8.3 按照要求規范提供中醫預防保健服務服務的資料目錄 8.3.1 提供規范化中醫預防保健服務，服務流程合理。①中醫預防保健服務內容 ②中醫預防保健服務流程

③2010 中醫預防保健服務數據統計、日志資料④2011 中醫預防保健服務數據統計、日志資料⑤2023 中醫預防保健服務數據統計、日志資料8.3.2 建立健康管理數據庫。①2010 健康管理數據庫資料 ②2011 健康管理數據庫資料 ③2023 健康管理數據庫資料 8.3.3 開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案 ②中醫體檢和評估的內容 ③中醫體檢和評估的流程

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