中醫門診病歷書寫

由 故事會 分享時間：2024-05-11 04:43:18 加入收藏我要投稿點贊

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中醫門診病歷書寫篇一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（風寒夾濕）治則：疏風散寒化濕止咳方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘分3次溫服

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名余華爾性別男年齡 48歲

住址小海鎮小張關村

就診時間 2023-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發現上腹部無規律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關系。半年后腹痛逐漸加重，且轉有規律性，常在飯后1-2小時左右發生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

體檢神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白

檢驗血紅蛋白80g/l，糞隱血試驗++。

辨證分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢不溫，脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。

處理：

1.測血壓、脈搏1/4h

2.根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入初步診斷

中醫診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）

眩暈（氣血兩虧）

西醫診斷：急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥：黨參炒白術茯苓陳皮炒六曲炒山楂

雞內金炒枳殼草炙烏賊骨

炒薏苡仁白芨醫生：

炒仙鶴

小海鎮衛生院中醫門診病歷

范例三

陳×× 男，14歲。

某日放牧中，突然發熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉內科，二日內昏厥數次，以至大渴引飲、譫言妄語、診斷為結核性腦膜炎。

脈象及癥候：患者意識已經渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、大便秘結、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥：葛根加半夏湯合白虎湯。

結果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。

翌日向曉復發輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。雙目仍緊閉，呻吟不已。

是夜轉用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復起痙攣而陷入昏睡狀態，據云當時夜深請不到醫生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。

第三日原方，漸復常態。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉用豬苓湯。

葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石

范例四

鄭××，7歲，其父在市內業蔬菜，素患下肢關節炎。患兒雖非絕對強健，平素無病。

發病情形某日突發高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發痙攣。急延西醫，斷為真性腦炎。經抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態，醫師宣告絕望。

脈象及癥候患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態，問診已無可能。

用藥：真武湯。

結果：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節疼痛。少停進稀粥，精神頗佳第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節疼痛盡除，與平時無異。續服前方共三晝夜六服。后轉用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。

備注：真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫的強心劑。

真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例五

王××,30歲發病情形肝病經某醫師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁。

用藥真武湯。

結果一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。

范例六

多發性腹痛年齡性別男，45歲。本務農，后棄農就工，體質弱健。發病情形自四五年前屢發腹痛，各西醫診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、小便不利、脈沉弦、舌無苔。

用藥黃連湯加大黃白朮二劑。結果全治

備注以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例七

重癥神經衰弱年齡性別女，40+歲，久患神經衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。

發病情形去年因神經衰弱病名就醫于某精神科病院，據云稍有起色。因醫 6 師應征入營而退院。

近數年因關心夫婿事業以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。

脈象及癥候入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。

用藥甘草瀉心湯。

結果胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。

范例八

楊××，女，22歲，體質營養俱佳良，平素容易下痢不消化便。發病情形繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用藥生姜瀉心湯。

結果二帖而全治，一年多不再下痢。

備注生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當今日的神經衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜

范例九

流感并發支氣管肺炎年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年 7 僅48，已有老衰氣象，曾以肺病咯血。

發病情形當時流行感冒普遍.脈象及癥候顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」狀態)用藥投以少陰病真武湯三劑

結果精神振作，食事稍進，諸種少陰病態漸減。

再發病情形其夫人聞高雄某醫師擅長治肺病，專程求診。經醫師診斷為氣管支擴張，須先注射盤尼西林，患者因屢因注射盤尼西林引發心臟悸動，幾至呼吸窒息，經醫師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫師為之恐惶而停止剩余的注射。

脈象及癥候發熱(約40度)，惡寒戰栗、喘而自汗、脈仍微細、意識蒙矓。用藥麻黃附子細辛湯合真武湯。

結果熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫院回家取其痰唾往臺大檢查，結果認為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發，喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉劇，經我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。

此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復。真武湯：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當歸、生姜

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名王美英性別女年齡 50歲

住址雪山鎮就診時間 2023-9-6

勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤，自云未嫁時每月經之前即發周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫，加以操勞過度，以致身體漸虛，咳嗽漸盛。發病情形五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫治而病癥愈劇。

脈象及癥候喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。

用藥小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛。連用五日第六日轉用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用74日而大差。其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。

半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉, 小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏、五味子。

醫生：

范例十一

張××，12歲，體質普通。

發病情形感冒發熱、鼻出血。西醫診治，熱不退、鼻血仍不止，轉就醫于某中醫，仍不見效。

脈象及癥候患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。身無汗，脈浮緊。

用藥麻黃湯。

結果一劑熱退鼻血止，翌日轉用小柴胡湯。

備注傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發汗因致衄者，麻黃湯主之。發熱而并發衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫投以苦寒之梔子、黃芩、側柏葉之類。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗

范例十二

李×× 男，1.5歲，營養發育均堪稱佳良。

發病情形四日前忽發高燒、自汗，旋即遍身發赤色如紅棗，且遍起散在性微細粒疹，便秘、腹硬滿，就近請治于西醫，四日來病勢有增無減。

脈象及癥候發燒42°c，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。據其母云，發病迄今不大便，小便短而赤。

用藥此危險場面幾乎使我窮于應付，不得已根據傷寒論中「陽明實熱」著想，投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。

結果是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。第二日轉用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復正常，遂停藥。

備注以中醫病名稱之，此病當為今匱要略陰陽毒之陽毒也。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。

后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機會當試用之。大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉范例十三

謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。

發病情形手掌足背足趾結節如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經痛，左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。

平素月經量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習便秘。屢發胃炎(此次病發時無胃病)脈象及癥候口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風。依據癥狀斷定為瘀血作病。

用藥桃仁承氣湯。

結果當日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。翌日轉用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。

備注二個月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃 11 連湯加澤瀉車前草，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。當歸芍藥散：當歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗

中醫門診病歷書寫篇二

示例一：

門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現中醫四診情況）

體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫診斷）處理意見：（中西醫治療）

醫師簽名：

注：根據2010年版《中醫病歷書寫規范》及“二級中醫醫院評審細則”要求：①中醫門診病歷中須體現中醫四診內容；②主病或主癥須采用中醫藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例二：

門（急）診復診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結果）；（體現中醫四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫診斷）處理意見：（中西醫治療）

醫師簽名：

示例三：

中醫專家門診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現中醫四診情況）診斷：治則：方：藥：

醫師簽名：

中醫門診病歷書寫篇三

七、醫療文書評估重點及標準

（一）、處方質量評分標準

項目

基本要求

一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法

扣分標準

處方書寫要求由具有處方資格的醫師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方

書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數

量。用缺一項扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方法包括：標記、每次用量、應用方法、次數、時間、皮

未按規定書寫扣2分。

試。處方須注明診斷。

根據病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

（二）、門診病歷質量評分標準

項目

一般項目 10分

首次記錄分

復診記錄 5分

疑難病例考核內容及方法扣分標準

一般項目齊

全；一項不符合要求扣封面姓名、性別、年齡欄要求認真填寫；急診就診時間填寫具體到分

分；未填寫藥物過敏史扣

5鐘；分；診療過程中新發現有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記

錄

主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發展經過及

要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣

3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及

錄

診療過程扣5 在初診基礎上適當簡化書寫；突出病情變化與療效；轉錄重要檢查結果。分；

敘述層次不清扣3分。

疑難病

屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。

例同

5分

體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見 15分

簽名分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書 60分

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫療機構己進行的檢查。在其他醫療機構檢查的，缺記一處扣

21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫療機構名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規

范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據初步診斷決定需要進行的檢查、治

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣

5劑量和用法，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以注明，分。患者拒絕檢查或治療未注明

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或

無相關資料的科室扣30

代理人)在知情同意書或記錄上簽

分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

留觀記錄應在續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由留觀護士或者醫師書寫簽留觀、搶救記錄 40分

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。

病歷規范化過程中應注意的問題：

1、保證書寫的時效性；

2、保證病歷的真實性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權；

5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準

1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。

中醫門診病歷書寫篇四

門診病歷及處方書寫

木馬鎮衛生院院長郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查首頁內容說明

*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。續頁內容說明

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷

續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；

患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；

應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；

記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫保處方箋

2010年3月

中醫門診病歷書寫篇五

中醫骨傷門診病歷

一、基本信息

姓名：xxx 姓別：男

職業：辦公文秘年齡：39 住址：重慶永川紅河民族：漢婚姻：已婚籍貫：重慶永川

入院日期：2023/12/22 記錄日期：2023/12/22 病史敘述者：xxx

二、主訴

頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、現病史

2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止。空軍總醫院中西醫結合正骨治療科劉益善2007年10月，來某醫院中西醫結合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來某醫院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2023年初。2023年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫院

既往史：否認結核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區居住史、平素生活規律，無吸煙史，無毒物接觸史。

婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。

四、專科檢查

1、擠壓試驗，頸部和上肢出現疼痛加重，即為陽性。

2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。

3、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。

五、診斷

神經根型頸椎病

六、治療

1、推拿按摩放松手法：拿捏風池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。

2、電針療法：

3、功能鍛煉：（醫療體操）