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支付申請書篇一

被申請人：住所：法定代表人： 職務：電話: 被申請人：住所：法定代表人 職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項 元（大寫： 元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：

20xx年3月 日

支付申請書篇二

申請人：_______________住址：_______________

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：_______________

20xx年3月日

支付申請書篇三

申請人：______________________

被申請人：____________________

請求事項：_____________________________________________________________________________________

事實與理由：_____________________________________________________________________________________

此致

______人民法院

申請人：

年 月 日

附：

1.債權文書復印件_________件;

2.物證_________(名稱)_________件;

3.書證_________(名稱)_________件;

注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。

②“申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業、工作單位和職務、住址等;如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

③“申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。

支付申請書篇四

支付令申請書

申請人：(當事人為公民)xx，性別，出生年月日，民族，文化，工作職務，居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：xx公司 組織機構代碼： 法定代表人/主要負責人：姓名 職務： 地址： 聯系電話：

被申請人：（當事人為公民）xx，性別，民族，出生年月日，工作職務。居住地址，居民身份證號碼： 電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：xx公司 組織機構代碼： 法定代表人/主要負責人：姓名 職務： 地址： 聯系電話：

請求事項

請求法院向被申請人下達支付令，要求被申請人支付所欠申請人x款xxx元。

事實和理由

xxx……

此致

xxx人民法院

申請人：

年 月 日

附：被申請人親筆書寫的欠條原件備查

支付申請書篇五

支付令申請書是指債權人依照督促程序，以要求債務人給付金錢、有價證券為內容，請求有管轄權的基層人民法院向債務人發出催促其履行支付義務命令的法律文書。

《中華人民共和國民事訴訟法》第189條規定，債權人請求演務人給付金錢、有價證券，符合下列條件的，可以向有管轄權的基層人民法院申請支付令：

（1)債權人與債務人沒有其他債務糾紛的；

（2)支付令能夠送達債務人的。申請書應當寫明請求給付金錢或者有價證券的數量和所根據的事實、證據支付令申請書是債權人申請支付令的工具，也是人民法院發出支付令的依據。

(1)標題。應當居中寫明“支付令申請書”。

(2)當事人的基本情況。應當寫明申請人、被申請人的姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等。如果申請人、被申請人是法人或者其他組織的，應當寫明單位、住所，法定代表人或代表人姓名、職務、電話，如果有委托人的，寫明委托代理人的基本情況。委托人是律師的可只寫明其姓名、工作單位和職務，不必列寫其他項目。

正文是文書的核心內容，應當寫明請求事項、事實和理由。

①請求事項。應當寫明請求給付金錢或者有價證券的數量。

②事實和理由。概括地講，債權的發生和存在是事實，債務人不償還到期債務，便是申請支付令的理由。具體說來，事實與理由部分主要應當從以下幾個方面進行敘述：

寫明債權標的.物是金錢還是有價證券，以及數額；債權發生的時間、地點、緣由，以及約定的歸還期限；有無債權文書及有爭議

說明申請人和被申請人沒有其他債務糾紛，申請支付的標的物不存在互相折抵計算的問題。

說明債務已到償還期限，申請人曾向被申請人追索，被申請人應當償還，且有償還能力，但是被申請人不予償還的經過。

引用法律條文，作為提出申請的依據。

尾部包括結尾和附項。結尾應當寫明致送機關的名稱，申請人簽名或蓋章，注明申請時間。附項應當寫明債權文書復印件的份數所附書證或物證的名稱、件數。

一、債權人申請支付令，必須提供債權憑證；對人民法院發布的支付令，債務人不提出異議，支付令即發生法律效力，可以強制執行。

二、支付令申請書必須是限于要求債務人給付金錢或有價證券。

三、債權人申請支付令，支付令必須能夠送達債務人。

支付申請書篇六

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

支付申請書篇七

申請人： 張××、女、經濟師、身份證1987年10月6日出生（26歲）、住××市清江路680號、手機1499493344、工作單位是××公司。

被申請人： ××公司、單位地址××市清江路518號、單位電話149949。

法定代表人： 陳××（主要負責人）、男、總經理。

請求事項： 請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。

事實與理由： 申請人是被申請人招聘的職工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3個月，被申請人累計拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于20xx年10月16日前給付，但是經申請人張××多次催要，××公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張××的工資。

此致

××市人民法院 ↙

申請人： 張××（親筆簽名）

20xx年11月25日星期一

附證據：1。工資欠條復印件1張；2。申請人張××身份證復印件1張。 存檔： ×××（申請人留存）